ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ АТЕРОСКЛЕРОЗА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Диагностические уровни:

1. функциональный;
2. структурный;
3. молекулярный;
   • геномный;
   • транскриптомный;
   • протеомный;
   • метаболомный;
   • микробиомный.

Функциональные методы исследования, разрабатываемые в основном в период развития доказательной медицины, не потеряли свою актуальность и в период развития персонализированной медицины. Среди функциональных методов диагностики много неинвазивных. В настоящее время они широко привлекаются для диагностики некоторых ранних (донозологических) атерогенных нарушений, в том числе и у детей.

С помощью неинвазивных методов исследования, наряду с традиционными липидными маркерами, можно обнаружить ранние субклинические изменения сосудов. Широкое использование этих методов у детей позволяет определить признаки преждевременного атеросклероза, оценить риск и эффективность лечения, отдалённые сердечно-сосудистые риски во взрослом возрасте. Многочисленные неинвазивные методы визуализации используются у детей для оценки субклинических сосудистых изменений: определение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии (дуплексное сканирование), жёсткости сосудов (скорость распространения волны), эндотелиальной функции (поток-опосредованное расширение) и структурных изменений артерий (КТ и МРТ). Неинвазивные методы, не требующие радиационного облучения, предпочтительнее радиологических. Субклинические атеросклеротические изменения у детей могут проявляться дисфункцией артериальной вазодилатации, изменением эластичности (снижение податливости и растяжимости) и утолщением стенок артерий (Dixon DB. et al., 2020).

Одним из ранних патогенетических звеньев атеросклероза является развитие эндотелиальной дисфункции, ассоциированной, во-первых, с продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, ангиопролиферативных биомаркеров (простациклин, окись азота, факторы фибринолиза, эндотелиальный гиперполяризующий фактор), а во-вторых, с продукцией вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных компонентов (эндотелин, супероксидный анион и др.). Для оценки функции эндотелия используются инструментальные и лабораторные методики. Применение допплеровского ультразвукового метода исследования кровотока плечевой артерии с использованием различных проб (холодовой, манжеточный, с глицерином) позволяет изучать состояние эндотелия.

Путём оценки скорости распространения пульсовой волны определяется жёсткость сосудистой стенки (Парфенов А.С., 2012; Сердюков Д.Ю. и соавт., 2015), а следовательно – эндотелиальная дисфункция (Duprez DA., 2010), ассоциированная с развитием атеросклероза и являющаяся одним из важнейших патогенетических его звеньев. Скорость пульсовой волны (СПВ) – это скорость импульса давления от сердца, циркулирующего через кровеносные сосуды. Время, необходимое для того, чтобы пульсовая волна преодолела заданное расстояние между двумя участками (от каротидного до бедренного) в артериальной системе, измеряется и регистрируется. Морфология кривых, записанных с крупных и периферических сосудов, неодинакова. Более сложную структуру имеет кривая сонной артерии (рис. 4).

Рисунок 4. Морфология сфигмограмм. а – предсистолическая волна, а-б – анакрота, в-г – дикротическая волна, д – инцизура (Илюхин О.В., 2006).

Она начинается с небольшой (по амплитуде) волны «а» (предсистолическая волна), за которой следует крутой подъем (анакрота «а-б»), соответствующий периоду быстрого изгнания крови из левого желудочка в аорту. В дальнейшем кривая резко опускается книзу (дикротическая волна «в-г»). Эта часть кривой отражает период медленного поступления крови в сосудистое русло (под меньшим давлением). В конце этой части кривой, соответствующей окончанию систолы, отчетливо регистрируется выемка (инцизура «д») – конец фазы изгнания. СПВ – это динамическая величина, зависящая от морфологического строения сосуда (эластический или мышечный типы), его диаметра или поперечного сечения просвета, жесткости сосудистой стенки, состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, нарушения липидного и углеводного обменов, возраста, артериального давления, частоты сердечных сокращений и ряда других показателей.

Более быстрая СПВ является индикатором более жесткого артериального сосуда. Факторы риска, связанные с более высокой СПВ, включают ИМТ, АД, ЧСС, дислипидемию (Urbina EM. et al., 2009). Артериальная жесткость связана с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска и метаболическими изменениями, включая ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемию. Стратификация риска с использованием соотношения триглицеридов к холестерину липопротеинов высокой плотности (ТГ/ЛПВП) была протестирована в качестве независимого предиктора жесткости артерий у детей с ожирением. Когорта из 893 испытуемых в возрасте от 10 до 26 лет продемонстрировала более высокое соотношение ТГ/ЛПВП у лиц с наиболее жесткими сосудами (Urbina EM. et al., 2013). У молодых людей с СД 1 типа и плохо контролируемым уровнем гликемии более высокие уровни традиционных факторов сердечно-сосудистого риска были независимо связаны с ускоренным старением артерий (Urbina EM. et al., 2019).

О степени выраженности атерогенных изменений в артериальных стенках можно судить по содержанию в них кальция. Применение мультиспиральной компьютерной томографии позволяет распознавать небольшие депозиты кальция уже на ранних стадиях атеросклеротического процесса, с появления жировых пятен (Митьковская М.П. и соавт., 2012). Для диагностики кальция в стенках артерий можно использовать электронно-лучевую компьютерную томографию, а также определение лодыжечно-плечевого индекса, отражающего степень кальцинированности и эластичности артерий нижних конечностей (Сердюков В.Ю. и соавт., 2015).