II. ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

2.1. Модели организации и оказания медицинской помощи

В Российской Федерации первичная медико-санитарная помощь пациентам с ХНИЗ оказывается в медицинской организации или ее структурном подразделении по месту жительства (пребывания) пациента по территориально-участковому принципу врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) при взаимодействии с врачами-специалистами по профилю заболевания (кардиологами, неврологами, ревматологами, эндокринологами, пульмонологами, гастроэнтерологами и др.), что предполагает формирование междисциплинарного подхода при планировании оказания медицинской помощи и ведении пациентов, в том числе с учетом наличия у них коморбидных заболеваний и состояний [1]. Формат и порядок реализации междисциплинарного подхода к ведению хронических больных, особенно при сочетанной патологии, определяются исходя из следующих принципов и базовых условий:

• наличие клинически выраженных коморбидных заболеваний или состояний, при которых необходимы консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, ревматолога и др.) для решения вопроса о дальнейшем обследовании, назначении и коррекции терапии коморбидного заболевания;
• отсутствие клинически выраженного коморбидного заболевания, при котором консультация специалиста и дополнительная терапия не требуются;
• необходимость определения тактики ведения пациента с основным заболеванием с учетом выявленных у него коморбидных заболеваний;
• при наличии клинически выраженных коморбидных заболеваний или состояний, а также высокого или очень высокого расчетного риска развития осложнений, при котором лечение основного заболевания проводится параллельно с учетом коморбидного заболевания, а также с профилактикой осложнений, связанных с лекарственной терапией основного заболевания;
• при отсутствии клинически выраженного коморбидного заболевания, умеренном или низком расчетном риске связанных с ним осложнений, при котором специальная профилактика не требуется;
• при необходимости контроля коморбидной патологии при лечении основного заболевания.

Врач первичного звена должен четко представлять прогноз заболеваний, который является основой формирования плана лечебных и профилактических мероприятий, проводить интегральную оценку состояния пациента с использованием индекса коморбидности [2], а также использовать в своей работе мультидисциплинарный подход, предполагающий взаимодействие с различными врачами-специалистами по профильным заболеваниям. Разумеется, при каждой патологии используется особый набор специалистов и методов вторичной профилактики, при этом целями мультидисциплинарной команды должно являться обеспечение принятия сбалансированных решений по персонализированному ведению пациента и текущему медицинскому наблюдению на многопрофильной основе.

В последние годы при ведении хронических больных [3] предлагается также использовать рациональные модели на основе формирования функциональных групп медицинских работников (врачей, медсестер), в задачи которых будет входить составление индивидуальных планов ведения (амбулаторной помощи) больных с хроническими заболеваниями, обеспечивающих реализацию ориентированных на человека и его потребности комплекса лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, социальных мер по контролю за больными на протяжении всей жизни.

Реализация новой организационной технологии комплексной помощи хроническим больным предполагается на базе структурного подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, обладающего лечебно-реабилитационными и кадровыми возможностями, выполняющего функции отделения хронических болезней. Технология предполагает обеспечить максимальную доступность и комплексность медицинской помощи для пациентов при междисциплинарном подходе и координации, создание условий для интеграции профилактической, лечебной и социальной помощи, дифференциацию объема и видов помощи с учетом риска осложнений и обострений в создаваемых отделениях хронических больных. Вместе с тем, с учетом предлагаемых функциональных задач данного отделения, структуры и состава сотрудников, потребуется внесение изменений в отдельные нормативные правовые документы, а также оценка целесообразности подобных организационных решений.

В 2017 г. Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей), представила клинические рекомендации «Коморбидная патология в клинической практике», в которых впервые рассматриваются вопросы коморбидности сердечно-сосудистой патологии, СД, заболеваний печени, опорно-двигательного аппарата, особенности патологии у лиц пожилого и старческого возраста, проблемы рационального использования лекарственных препаратов и приверженности терапии коморбидного больного. В этих рекомендациях под термином «коморбидность» понимается сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них, а термин «мультиморбидность» используется в рекомендациях как синоним.

Обзор организационных технологий ведения хронических больных в амбулаторных условиях показывает, что наиболее перспективные модели реализуются при координации медицинской помощи первичным звеном, ориентированным на потребности пациентов, на улучшение их здоровья, а также учитывающий соотношение затрат системы здравоохранения и результатов лечения [4].

В 2022 г. были утверждены методические рекомендации [5] по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения, содержащие, в том числе, подходы к определению групп коморбидных пациентов для проактивного приглашения на диспансерный прием, базирующиеся на оценке риска преждевременной смертности при сочетании заболеваний, относящихся к ХНИЗ, в первую очередь, сердечно-сосудистых заболеваний, СД, болезней органов дыхания (БОД), болезней почек, а также их осложнений. Для формирования группы был разработан алгоритм, учитывавший комбинацию заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10:

Группа 1 – основной диагноз: I20-I25 Ишемические болезни сердца; I10-I11, I12-I13 Гипертензивные болезни; I60-I69 Цереброваскулярные болезни;

Группа 2 – сопутствующие заболевания: Е10-Е11 Сахарный диабет; J44.0-J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь; N18.1-N18.9 Хроническая болезнь почек, гипертензивная болезнь с поражением почек;

Группа 3 – осложнения заболеваний: I50.0-I50.9 Недостаточность сердечная; I48-I49 Нарушение ритма; I44-I45 Нарушения проводимости; I27.9 Сердце легочное хроническое; J18.2 Гипостатическая пневмония; N18.9 Недостаточность почечная; N19 Уремия; R02 Гангрена; J98.4 Недостаточность легочная; J43.9 Эмфизема.

Диспансерное наблюдение коморбидных пациентов осуществляется в шесть шагов:

Шаг 1 – Формирование приоритетной группы коморбидных пациентов при проведении диспансерного наблюдения;

Шаг 2 – Проактивное приглашение пациентов на диспансерный прием в рамках диспансерного наблюдения (в медицинскую организацию или организация диспансерного приема на дому);

Шаг 3 – Формирование медицинской организацией плана проведения диспансерного наблюдения в соответствии с записью пациентов из поименного списка приоритизации;

Шаг 4 – Непосредственное проведение диспансерного приема пациентов;

Шаг 5 – Завершение проведения диспансерного приема;

Шаг 6 – Анализ результатов диспансерного приема.

Наиболее значимые организационные и управленческие технологии ведения пациентов с ХНИЗ, в том числе пациентов с коморбидными заболеваниями и состояниями, позволили сформировать библиотеку лучших практик.

В качестве примера можно привести программу оказания медицинской помощи и введения пациентов с множественными хроническими заболеваниями, реализованную в 2017 г. в г. Москве [6, 7], ориентированную на пациентов старше 60 лет и имеющих не менее трех хронических заболеваний (из списка диагнозов: артериальная гипертензия; ишемическая болезнь сердца; хроническая ишемия мозга в результате перенесенного инсульта; СД 2; бронхиальная астма (БА); хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)), демонстрирующая, что при выделении отдельного врача – терапевта, обслуживающего около 400-500 пациентов и осуществляющего комплексное ведение пациента с динамическим наблюдением всех его заболеваний:

• увеличивается время на прием пациентов (40 минут на первичный прием и до 30 минут на повторный прием);
• значительно расширяются функции врачей и медицинских сестер;
• снижается частота вызовов скорой и неотложной медицинской помощи;
• значительно повышается эффективность использования ресурсов системы здравоохранения.

Совершенствование подходов к оптимизации процесса диспансерного наблюдения пациентов с ХНИЗ и факторами риска их развития предложено в Кировской области (Видякина Е.Э., 2023). Реализация проекта, построенного на принципе рациональной маршрутизации пациента (исключение регистратуры, включение в процесс доврачебного кабинета с целью выдачи направлений, предварительной записи на исследования и осмотры), позволила увеличить охват пациентов с ХНИЗ диспансерным наблюдением, сократить сроки ожидания пациентом диспансерного приема, уменьшить нагрузку на врача-терапевта участкового.

Аналогичный принцип использован в организации работы с пациентами с ХНИЗ, находящимися на диспансерном наблюдении в Ставропольском крае (Колесников В.Н., 2023). Модель диспансерного наблюдения состояла в открытии кабинета диспансерного наблюдения в отделении медицинской профилактики поликлиники, функциями которого являлись управление потоками пациентов с ХНИЗ минуя регистратуру, корректировка лечения, консультирование, выписка льготных рецептов и направлений на госпитализацию, реабилитацию.

В Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (Добровольский А.А., 2023) для данных целей также были созданы централизованные кабинеты диспансерного наблюдения, в задачи которых входили планирование диспансерных явок в разрезе врачей-специалистов и врачебных участков, внедрение программного обеспечения для планирования и контроля, реализации проектов «кардиолиния» (сопровождение пациентов с ишемической болезнью сердца, обеспечение лекарственными препаратами), «кардиоконсьерж» и «онкоконсьерж» (сопровождение пациентов с хронической сердечной недостаточностью и с подозрением на злокачественные новообразования соответственно).

Для повышения доступности медицинской помощи и качества диспансерного наблюдения за пациентами с ХНИЗ в ряде субъектов Российской Федерации также используются телемедицинские технологии и дистанционные консультирования. Так, в Тюменской области (Логинова Н.В., 2023) создан Центр диспансерного наблюдения пациентов с ХНИЗ для дистанционного наблюдения с использованием телемедицинских технологий, внедрена практика дистанционной выписки рецептов на льготные лекарственные препараты в формате электронного документа с передачей в аптечную организацию.

В Ульяновской области (Караулова В.Г., 2023) в рамках проекта «Почтальоны здоровья» с августа 2020 года проводятся дистанционные консультации пациентов с ХНИЗ, состоящих на диспансерном учете, с целью мониторинга состояния их здоровья, обеспечения непрерывной связи между врачом и пациентом в онлайн-режиме для получения рекомендаций и корректировки назначенного лечения.

Организационно-управленческая модель эффективного диспансерного наблюдения за пациентами с ХНИЗ в Пензенской области (Космачев В.В., 2023) построена на оптимизации функциональных задач и перераспределении обязанностей между врачебным и средним медицинским персоналом, а в Республике Мордовия (Куняева Т.А., 2023) – на соблюдении принципа приоритизации пациентов, основные положения которой сводятся к формированию трех групп приоритета (группа 1 – основной диагноз; группа 2 – сопутствующие заболевания; группа 3 – осложнения заболеваний), проактивному приглашению пациентов с последующей оценкой обратной связи от пациентов.