ГЛАВА 6. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С АНТИНЕЙТРОФИЛЬНЫМИ ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИМИ АНТИТЕЛАМИ

АНЦА-СВ – некротизирующие васкулиты с отсутствием (или небольшим количеством) иммунных депозитов, с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра: капилляров, венул, артериол и мелких артерий, патогенетически связанные с АНЦА со специфичностью к ПР-3 или МПО [59, 60].

Нозологические формы АНЦА-СВ:

• гранулематоз с полиангиитом (ГПА, гранулематоз Вегенера);
• микроскопический полиангиит (МПА);
• эозинофильный ГПА (ЭГПА) (Черджа–Стросс).

АНЦА – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с ферментами цитоплазмы нейтрофилов. В зависимости от типа свечения в НРИФ на фиксированных этанолом нейтрофилах человека различают две основных разновидности AНЦА – цАНЦА и пАНЦА [9–10, 60]. Согласно международным рекомендациями 1999 г., первичным скрининговым тестом для исследования АНЦА являлась НРИФ на фиксированных этанолом нейтрофилах, а при положительных результатах определения цАНЦА и пАНЦА методом НРИФ следовало проводить подтверждающее исследование сывороток на аПР-3 и аМПО с помощью ИФА [9–10, 61]. цАНЦА проявляются диффузным цитоплазматическим гранулярным типом свечения с большей интенсивностью по направлению к ядру нейтрофилов, чем к периферии, реагируют с ПР-3 и являются диагностическим маркером ГПА [9–10, 60–61]. пАНЦА характеризуются гомогенным свечением цитоплазмы по периферии ядра нейтрофилов, реагируют с МПО и служат диагностическим маркером МПА, ЭГПА, быстро прогрессирующего гломерулонефрита и идиопатического альвеолярного геморрагического синдрома [9–10, 60–61]. Перинуклеарный тип свечения расценивается как артефакт, связанный с фиксацией нейтрофилов этанолом, приводящей к перераспределению положительно заряженных белков (МПО) вокруг отрицательно заряженной мембраны ядра. На фиксированных формалином нейтрофилах пАНЦА дают цитоплазматическое гранулярное свечение [9–10, 60–61]. Согласно новому международному консенсусу 2017 г., при АНЦА-СВ в качестве первичных тестов рекомендуется использовать определение аПР-3 и аМПО с помощью современных высокочувствительных и специфичных методов твердофазного иммунного анализа (ИФА, ФИА, ИБ, ХЛИА, МИА), а от НРИФ отказаться или применять как подтверждающий тест [62]. В многоцентровых исследованиях было показано, что клиническая информативность аПР-3 и аМПО при ГПА и МПА превышает таковую у цАНЦА и пАНЦА. Исследование АНЦА методом НРИФ в настоящее время рекомендуется для диагностики аутоиммунных заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника, при которых выявляют преимущественно атипичные перинуклеарные АНЦА (аАНЦА), идентифицируемые НРИФ на нейтрофилах, фиксированных этанолом, в виде линейного свечения по периферии ядра или диффузного неоднородного свечения перинуклеарной цитоплазмы нейтрофилов или гомогенного диффузного цитоплазматического свечения. В НРИФ на нейтрофилах, фиксированных формалином, аАНЦА характеризуются перинуклеарным свечением или отсутствием свечения. Таргетными антигенами для атипичных пАНЦА служат различные ядерные (гистоновый белок Н1, негистоновые белки хроматина HMG-1 и HMG-2) и цитоплазматические (катепсин G, эластаза, лизоцим, β-глюкуронидаза, лактоферрин, BPI, α-энолаза, каталаза) белки нейтрофилов [60].

В 2022 г. ACR/EULAR разработаны новые классификационные критерии АНЦА-СВ [63-65].

• Лабораторные классификационные критерии ГПА включают положительные результаты определения цАНЦА или аПР-3 (5 баллов из ≥5 баллов, необходимых для классификации заболевания как ГПА), отсутствие пАНЦА или аМПО, а также эозинофилии ≥1,0 ×10⁹ л (наличие которых у больного оценивается в минус 1 и минус 4 балла соответственно) [63].
• Лабораторные классификационные критерии МПА включают положительные результаты определения пАНЦА или аМПО (6 баллов из ≥5 баллов, необходимых для классификации заболевания как МПА); отсутствие цАНЦА или аПР-3 и эозинофилии ≥1,0 × 10⁹ л (наличие которых у больного оценивается в минус 1 и минус 4 балла соответственно) [64].
• Лабораторные классификационные критерии ЭГПА включают эозинофилию ≥1,0 × 10⁹ л (5 баллов из ≥6 баллов, необходимых для классификации заболевания как эозинофильного ГПА); отсутствие цАНЦА или аПР-3 (наличие которых у больного оценивается в минус 3 балла) [65].

Клиническое значение АНЦА

• Обнаружение цАНЦА/аПР-3 является высокоспецифичным диагностическим маркером ГПА (ДЧ 63–91 %, ДС 95–99 %) [9–10, 60, 63].
• Выявление пАНЦА/аМПО служит полезным диагностическим маркером МПА (ДЧ 50–75 %, ДС 80–98 %) и ЭГПА [9–10, 60, 64–65].
• ДЧ АНЦА варьирует от 34 до 92 % в зависимости от активности, формы, стадии заболевания, распространенности патологического процесса и проводимой терапии [9–10, 60].

Рекомендуемая кратность определения цАНЦА/аПР-3 и пАНЦА/аМПО составляет 1 раз в 3–6 мес [9–10, 60].