Раздел 3. Редкие перинатальные вирусные инфекции.
Краснуха.
Возбудитель краснухи (Rubella virus) – одноцепочечный РНК-содержащий вирус из семейства тогавирусов (Togaviridae). У взрослых и детей протекает как заболевание средней степени тяжести с экзантемой (т.н. третья болезнь), у плода же приводит к формированию характерных пороков развития – развивается т.н. синдром врожденной краснухи (СВК).
Эпидемиология.
Риск инфицирования плода от женщины, перенесшей краснуху во время беременности, зависит от срока гестации на момент материнской инфекции:
- до 12 нед. – 70-85%;
- 13-16 нед. – 30-54%;
- 17-27 нед. – 10-25%
Классический СВК развивается, как правило, при инфицировании плода на 1-11 неделях гестации. После 17-ой недели гестации врожденная краснуха практически не обладает тератогенным эффектом.
В настоящее время распространенность врожденной краснухи составляет 1:6000 – 1:10000 живорожденных.
Патогенез.
Заражение беременной женщины происходит воздушно-капельным путем. После заражения вирус краснухи реплицируется в лимфоидной ткани верхних дыхательных путей – инкубационный период составляет около 15-24 дней, после чего вирус выделяется в кровь и распространяется по организму. Именно на стадии виремии возможна трансплацентарная передача вируса краснухи от инфицированной женщины плоду.
Вирус краснухи обладает цитопатическим эффектом и приводит к некрозу и апоптозу пораженных клеток, может прерывать репликацию недифференцированных клеток- предшественников и таким образом нарушать процесс органогенеза.
Вирус краснухи склонен к персистенции в клетках эндотелия крупных сосудов у плода, что может приводить к развитию сосудистых заболеваний у новорожденного с врожденной краснухой.
Дети с врожденной краснухой выделяют вирус в окружающую среду (преимущественно с мочой и стулом) в течение многих месяцев и являются источником инфекции для окружающих.
Клиническая картина.
Клиническая картина перинатальной краснухи отличается от таковой при приобретенной краснухе и зависит от гестационного срока на момент инфицирования, вирусной нагрузки и вирулентности штамма, а также от способности плода контролировать вирусную репликацию.
Так, СВК (рубеолярная эмбриопатия, или синдром Грегга) развивается, как правило, при инфицировании высоко вирулентными штаммами на ранних этапах гестации; в его основе выделена классическая триада:
- Нейросенсорная потеря слуха (наиболее часто)
- Пороки сердца (45-70%)
- Катаракта
Нередко синдром Грегга приводит к антенатальной гибели плода и самопроизвольному выкидышу.
Наиболее частыми пороками сердца у детей с СВК являются: открытый артериальный проток, периферический стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, пороки развития клапанов сердца.
Помимо классической триады, врожденная краснуха может приводить к поражению ЦНС в виде микроцефалии, нарушения формирования нервного ствола, а также к формированию неврологической патологии, задержкам физического и психомоторного развития, формированию аномалий глаз, отличных от катаракты (пигментная ретинопатия по типу «соли с перцем», микрофтальмия, косоглазие).
Как правило, все поражения при синдроме Грегга ярко выражены и носят необратимый характер.
Для новорожденного с перинатальной краснухой с более поздним сроком инфицирования более характерны транзиторные признаки внутриутробной инфекции т.н. рубеолярная фетопатия:
- ЗВУР (при этом преждевременные роды для врожденной краснухи не характерны)
- Поражение кожи по типу «черничного маффина»
- Лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия
- Гипербилирубинемия, желтуха, гепатоспленомегалия, гепатит (повышение трансаминаз)
- Пневмонит
- Менингоэнцефалит
- Увеличение большого родничка
- Редко – миокардит, остеопатии, помутнение роговицы
Радиологические исследования при перинатальной краснухе позволяют обнаружить:
- Продольную деминерализацию длинных трубчатых костей в виде «стебля сельдерея»
- Повышение плотности метафизов
Несмотря на транзиторный характер поражений при рубеолярной фетопатии, течение заболевания может быть довольно тяжелым – в течение первых месяцев жизни нередко возникает рецидив пневмонита, отмечается прогрессирование неврологического дефицита, может развиваться тугоухость вплоть до полной потери слуха. Возможен летальный исход.
Для врожденной и перинатальной краснухи характерно развитие отсроченных последствий, таких как:
- Нарушение развития зубов
- Аутоиммунная патология
- Сахарный диабет 1 типа
- Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
- Прогрессирующий панэнцефалит
- Расстройства аутистического спектра
- Патология глаз
Диагностика.
Серологическая диагностика (ИФА)
Серологические методы являются методами выбора в этиологической диагностике врожденной краснухи. На первом году жизни о перенесенной врожденной краснухе может свидетельствовать:
- Обнаружение IgM к вирусу краснухи с помощью HIT-теста (реакция торможения агглютинации)
- Персистенция IgG к вирусу краснухи длительное время (более 6 месяцев); нарастание титра IgG.