ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Раздел 5. Перинатальная ВИЧ-инфекция: диагностика, лечение и профилактика.

Эпидемиология и патогенез.

Возбудителями ВИЧ-инфекции могут быть РНК-содержащие вирусы иммунодефицита человека 1 и 2 типов – вирусы семейства ретровирусов (Retroviridae), рода лентивирусов (Lentiviridae). Структура вирусов представлена на Схеме 4.

ВИЧ-2 эндемичен для регионов Западной Африки и практически не встречается в развитых странах. В связи с этим в данном методическом пособии будут рассмотрены прежде всего особенности перинатальной ВИЧ-инфекции, обусловленные ВИЧ-1.

Схема 4. Структура вируса иммунодефицита человека (заимствовано и адаптировано из интернет-ресурсов).

Источником ВИЧ-инфекции является больной человек. По последним данным, в мире инфицировано около 40 млн. человек, из них до 40% - женщины детородного возраста. Передача возбудителя ВИЧ-инфекции осуществляется парентерально – половым, гемоконтактным, инъекционным или инструментальным путем. От матери ребенку передача                      ВИЧ                       осуществляется                    внутриутробно                   (трансплацентарным                    путем), интранатально или постнатально. Наиболее часто передача ВИЧ от матери ребенку осуществляется интранатально или при грудном вскармливании в постнатальном периоде.

Наибольшее значение имеет интранатальное заражение ребенка – риск передачи вируса иммунодефицита от ВИЧ-инфицированной матери во время родов достигает 25%. Соблюдение мер профилактики позволяет снизить этот риск до 1-2%.

Риск передачи ВИЧ-инфекции с грудным молоком составляет 15-20% и снижается при проведении пероральной АРТ, однако не исчезает полностью, в связи с чем кормление грудью ВИЧ-инфицированным женщинам не рекомендовано.

Жизненный цикл ВИЧ состоит из следующих этапов:

• Эндоцитоз (адгезия и адсорбция – проникновение вируса в клетку-мишень в результате взаимодействия вирусного белка gp120 и рецепторов клетки-мишени)
• Высвобождение вирусной РНК внутри клетки-мишени
• Синтез ДНК-провируса и его интеграция в геном клетки хозяина
• Синтез РНК дочерних вирионов на основании интегрированной ДНК
• Синтез белков дочерних вирионов на основании синтезированной РНК
• Сборка и высвобождение вновь образованных дочерних вирионов из клетки путем почкования

ВИЧ тропен к CD4-рецептору и ко-рецептору, при этом последний, помимо Т- лимфоцитов, экспрессируется также на тканевых макрофагах, моноцитах, дендритных клетках, клетках нейроглии, клетках Лангерганса, а также эпителиальных клетках кишечника и шейки матки.

В ходе репликации вируса отмечается снижение числа CD4-лимфоцитов, нарушение функции В-лимфоцитов, подавление функции ряда факторов иммунного ответа организма – в первую очередь, натуральных киллеров. Отмечается также снижение синтеза компонентов комплемента и лимфокинов.

Механизм снижения числа CD4-лимфоцитов довольно сложный и включает в себя ряд факторов:

• Апоптоз (инфицированные клетки экспрессируют на своей поверхности вирусный белок gp120, воспринимаемый неповрежденными иммунными клетками как чужеродный)
• Образование синцития (проиходит на поздней стадии ВИЧ-инфекции как результат экспрессии белка gp120)
• Аутоиммунные реакции (активация цитотоксических лимфоцитов и реакций антитело-зависимой цитотоксичности на мембране инфицированных клеток)
• Инфицирование клеток-предшественников (нарушение формирования новых CD4-клеток)

Классификация ВИЧ-инфекции

Выделяют 4 стадии ВИЧ-инфекции:

1. Инкубационный период
2. Первичные проявления ВИЧ-инфекции
   1. 2А. Бессимптомная
   2. 2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний
   3. 2В. Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями

3. Субклиническая стадия
4. Стадия вторичных заболеваний

Стадии 4А-4Г выделяются в зависимости от степени выраженности потери массы тела – от 0-10% при 4А до кахексии при 4Г

У детей до 12 месяцев дополнительно выделяют 4 иммунных категории по степени иммуносупрессии, в зависимости от количества CD4-клеток (в мм³ и/или в %):

1. Без иммуносупрессии.

CD4 > 1500/ мм³, > 35%

2. Умеренная иммуносупрессия. CD4 1000-1500/ мм3, 30-35%
3. Выраженная иммуносупрессия. CD4 500-750/ мм3, 20-25%
4. Тяжелая иммуносупрессия. CD4 < 500/ мм³, < 20%

Ведение новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Диагностика

Обязательной диагностике на ВИЧ-инфекцию подлежат новорожденные:

• От ВИЧ-инфицированных матерей.
• От матерей с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ- инфекцию.
• От женщин, получавших профилактику по эпидемиологическим показаниям – т.е. в случае, если за 12 недель до родов женщина:
  • Употребляла парентеральные психоактивные вещества.
  • Имела незащищенные половые контакты с партнером, употреблявшим парентеральные психоактивные вещества.
  • Имела незащищенные половые контакты с лицом с установленной ВИЧ- инфекцией.