Кроме того, для улучшения состояния рекомендуется работа над качеством сна, что включает соблюдение гигиены сна, использование релаксационных техник, берушей и масок для сна (44). Когнитивно-поведенческая терапия также показала свою эффективность при хронической усталости, в том числе после COVID-19 (45,46).
Некоторые исследования на небольших группах пациентов с постковидной усталостью показали потенциальную эффективность таких методов, как транскраниальная стимуляция прямым током левой дорсолатеральной префронтальной коры (47), гипербарическая оксигенация и усиленная наружная контрпульсация (48,49). Учитывая метаболическую дисфункцию, как один из факторов хронической усталости, внимание исследователей также сосредоточено на нутриционной поддержке, включая коэнзим Q10, оксалоацетат, жирные кислоты, витамины, L-карнитин и L-аргинин (50). Однако пока недостаточно данных, чтобы с уверенностью оценивать их эффективность и включать эти средства в рекомендации по лечению постковидной усталости.
Вегетативная дисфункция
Хроническая усталость часто сопровождается синдромом ортостатической непереносимости – проявлениями нарушения сердечно-сосудистой вегетативной регуляции разной степени выраженности, четко ассоциированных с пребываем человека в вертикальном положении и обусловленных перераспределением крови с ее депонированием в венозном пуле нижних конечностей, таза и органов брюшной полости. Ортостатическая непереносимость может проявляться целым спектром симптомов от легкого головокружения до вазовагального обморока (51–53). Объективным подтверждением наличия у пациента ортостатической непереносимости служит выявление ортостатической артериальной гипотензии или постуральной тахикардии при проведении ортостатической пробы (54).
Ортостатическая непереносимость является неспецифическим синдромом, наблюдаемым при целом ряде неврологических заболеваний, поэтому с целью коррекции сердечно-сосудистой
вегетативной дисфункции, возникшей после COVID-19, используют общие рекомендации по ведению данной категории пациентов (55,56). Основной целью профилактики ортостатической гипотензии является поддержание достаточного объёма циркулирующей крови. Пациентам рекомендуют потреблять достаточное количество чистой воды (обычно 2-2,5 литра в сутки) и не ограничивать потребление пищевой соли или добавлять дополнительное количество соли в пищу (около 1 грамма в сутки). Диета также должна предусматривать ограничение потребления кофеина и глюкозы, т.к. они обладают диуретическим эффектом. Следует избегать применения диуретиков, нитратов, трициклических антидепрессантов и иных препаратов с известным выраженным гипотензивным эффектом. Важной составляющей плана лечения ортостатической непереносимости являются физические упражнения, однако их предпочтительно выполнять в положении сидя или лёжа, а также находясь в воде, с целью нивелирования нагрузки на сердечно-сосудистую систему, обусловленную ортостатическим положением. Кроме того, стоит помнить о риске развития посленагрузочной усталости у пациентов с ПКС. К применению лекарственных препаратов, таких как флудрокортизон и мидодрин, целесообразно прибегать лишь в случаях тяжелой ортостатической артериальной гипотензии, в большинстве случаев вызванной заболеваниями нервной системы и не поддающейся коррекции немедикаментозными методами (55,56).
Нарушения сна
Почти у половины лиц, перенесших COVID-19, могут наблюдаться нарушения сна в течение года после болезни (57). Нарушения сна после COVID-19 чаще возникают у женщин и лиц старшего возраста, после тяжелого течения самой болезни, а также при наличии сопутствующей головной боли и повышенных значений артериального давления (50). Лечение постковидных нарушений сна также заключается в применении неспецифических общепринятых немедикаментозных мероприятий. Важно уточнить у пациента индивидуальных график сна и бодрствования, бытовые привычки (например, прием пищи или работа с ноутбуком в пределах кровати), количество и время употребления кофеин- содержащих и сладких напитков, алкоголя, факт использования снотворных препаратов. Правила гигиены сна включают в себя соблюдение единого времени отхода ко сну и пробуждения, исключение дневного сна, избегание любой активности при нахождении в кровати за исключением сна и секса, создание комфортных условий для сна, избегание занятий спортом перед сном, а также ограничение приёма никотина, алкоголя и кофеина (58).
Боль
Болевые синдромы, такие как головная боль, суставная боль и распространенная мышечная боль, также часто встречаются среди лиц, перенесших COVID-19 в течение года – в среднем, у каждого пятого пациента (59,60). Симптомокомплекс постковидных нарушений, включающий в себя помимо хронического болевого синдрома ряд психоневрологических расстройств, у ряда пациентов может напоминать фибромиалгию.
Принципы медикаментозного лечения головной боли после COVID-19 совпадают с таковыми для лечения мигрени и иных типов головной боли, в частности, положительный эффект оказывают триптаны, препараты ибупрофена и парацетамола, а также амитриптилин в случае принятия решения о проведении профилактической терапии (61). Для лечения постковидной распространенной мышечной боли используют амитриптилин, дулоксетин, милнаципран, а также прегабалин и габапентин – по аналогии и в соответствии с доказательной базой лечения фибромиалгии (62–64). В качестве немедикаментозной терапии целесообразно применять аэробные физические упражнения, психотерапию (65) и методы неинвазивной стимуляции головного мозга, например, ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию или транскраниальную стимуляцию постоянным током (66–68).