ЛЕЧЕНИЕ

Психофармакотерапия

Учитывая общность патогенетических механизмов возникновения патологических зависимостей, психофармакотерапия игровой зависимости подчиняется общим принципам современного лечения в наркологии. Основу психофармакотерапии составляет, в первую очередь, её нацеленность на редукцию патологического влечения (ПВ). Помимо этого, важной мишенью психофармакотерапии является сопутствующая психопатологическая симптоматика, которая, с одной стороны, является составляющей преморбида, с другой – проявлениями и осложнениями болезни зависимости. Таким образом, одним из главных принципов терапии является патогенетическая обоснованность назначаемого лечения.

Для лечения игровой зависимости широко используются антидепрессанты. Описаны исследования применения кломипрамина (трициклического антидепрессанта), являющегося эффективным при лечении обсессивно- компульсивных расстройств.

Из антидепрессантов хорошо показали себя при лечении игровой зависимости селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин.

Влечение к игре проявляется, прежде всего, идеаторно – в виде упорных мыслей об игре и ярких представлений игровой ситуации, комбинаций и пр., а также в нарушении логики и прогнозирования на этапе принятия решения об игре в сочетании со сновидениями на эту тему. Поэтому абсолютно оправдано применение в случаях гемблинга нейролептиков без апатизирующего эффекта, но успешно работающих в направлении идеаторных расстройств и нормализации побуждений. Этим качествам вполне отвечает рисполепт.

При лечении игровой зависимости стали использовать антагонисты опиоидов, в частности налтрексон. Авторы отметили у пациентов значительно меньшую сосредоточенность на мыслях об азартной игре, ослабление стремления играть и проявлений соответствующего поведения.

Получены данные о равной эффективности при зависимости от азартных игр, как лития, так и вальпроата. Есть научные исследования о положительном эффекте применения карбамазепина у больных игровой зависимостью.

Поскольку игровая зависимость может сочетаться как с другими зависимостями, так и с эндогенной психической патологией, вопрос о дифференцированном подходе является весьма актуальным.

Общие принципы психофармакотерапии игровой зависимости с учётом этапа заболевания [4]:

• Психофармакотерапия абститнентного синдрома (АС) при патологическом влечении к азартным играм (ПВАИ).

Цель психофармакотерапии при АС: полная редукция симптоматики синдрома отмены, купирование ПВАИ, профилактика суицидального поведения.

С первого дня развития АС назначается лечение в соответствии с выявленными нарушениями (компонентами АС). В структуре АС выделяются следующие компоненты: психопатологические расстройства, соматовегетативные нарушения, инсомнические расстройства.

Для воздействия на психопатологические расстройства, в том числе и на ПВАИ, используются антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты. Для купирования соматовегетативных нарушений применяются транквилизаторы, вегетотропные препараты и симптоматические средства (гипотензивные, антиаритмические). На инсомнические расстройства воздействуют в основном транквилизаторами и гипнотиками.

• Психофармакотерапия ПВ.

Цель: снижение и полная редукция синдрома ПВАИ. При наличии коморбидного психического заболевания – также воздействие на сопутствующую психическую патологию.

Та или иная группа лекарственных препаратов выбирается в зависимости от преобладания и выраженности ведущего компонента ПВАИ. При оценке ПВАИ выделяются следующие ведущие компоненты: идеаторный, аффективный, поведенческий. Кроме того, выбор препарата зависит от наличия или отсутствия коморбидной патологии или сочетанной химической зависимости.

При воздействии на идеаторный компонент ПВ применяются нейролептические препараты. Для воздействия на аффективные проявления ПВ применяются антидепрессанты. Поведенческий компонент ПВ купируется при помощи нейролептиков – корректоров поведения и, в некоторых случаях, антиконвульсантов.

• Психофармакотерапия в период ремиссии.

Цель: коррекция сопутствующих психопатологических проявлений заболевания, предупреждение и лечение обострений ПВАИ, профилактика срывов и рецидивов.

Учитывая, что полнота, стойкость и продолжительность ремиссии зависят от варианта течения ПВАИ, применяются все основные группы психотропных препаратов:           нейролептики,           антидепрессанты,           транквилизаторы, антиконвульсанты, нормотимики. Выбор препаратов зависит, кроме того, и от наличия или отсутствия коморбидной  патологии  или  сочетанной  зависимости от ПАВ.

Психотерапия и психокоррекция

Психотерапия и психокоррекция могут применяться уже на ранних этапах обращения и являются важным звеном в комплексном лечении пациентов с патологическим влечением к азартным играм. Мотивированный на избавление от зависимости пациент рассматривается как активный участник лечебного процесса. Психотерапия в переводе с древнегреческого означает «лечение души». Это анализ проблем с ориентацией на бессознательные процессы и структурную перестройку личности. Если психотерапия воздействует на внутренний мир и мировоззрение, то психокоррекция устраняет недостатки в развитии психики или поведении человека.

Содержание психотерапевтических сеансов должно соответствовать принципам и общей концепции терапии, учитывать как индивидуальные особенности пациента, так и опыт работы психотерапевта в определенной модальности или их сочетании. Выраженная и устойчивая мотивация пациента к позитивным изменениям формируется и поддерживается на всем протяжении лечения и является залогом исцеления.

При лечении процессных аддикций особое внимание уделяется психосоциальным факторам, системе базовых ценностей пациента, перестройке основных жизненных паттернов, личностному окружению, что требует иногда длительной поддерживающей курации.

Практикуется индивидуальный, семейный и групповой форматы работы. Наиболее часто применяемые психотерапевтические методы это: когнитивно- поведенческая психотерапия (КПТ), трансактный анализ (ТА), гештальт-терапия, «психотерапевтическое шунтирование», групповая психотерапия, семейная психотерапия, элементы сочетанных техник.

Основными задачами психотерапии и психокоррекции являются:

• установление эмпатического контакта, консультативно-диагностическая работа;
• формирование психотерапевтического альянса и индивидуального плана лечения;
• лечебная помощь в виде психотерапии симптомо-, личностно- и социоцентрированной направленности, в том числе в индивидуальной, семейной и групповой формах;
• укрепление мотивации к избавлению от зависимости, работа с анозогнозией, с текущими изменениями общего состояния пациента;
• коррекция имеющихся психоэмоциональных (преимущественно тревожно- депрессивных) расстройств;
• формирование реалистичной оценки своего состояния;
• формирование позиции принятия ответственности за собственное здоровье;
• психологическое консультирование по конкретному запросу;
• работа с созависимыми близкими и родственниками пациента;
• профилактика срыва/рецидива.

Психотерапевтическая работа проводится в соответствии с клиническими показаниями и противопоказаниями, индивидуально для каждого пациента [1].

Показаниями к проведению психотерапии является патологическое влечение к азартным играм.

Противопоказания к проведению психотерапевтической работы:

• отказ от участия в психотерапевтических мероприятиях;
• состояние    алкогольного   или    наркотического    опьянения,    тяжёлые проявления абстинентного синдрома;

– выраженное обострение синдрома ПВ;

• острые психотические расстройства различного генеза;
• психопатия   в   стадии   декомпенсации   с   выраженными  расстройствами поведения (агрессия, аутоагрессия);
• тяжёлая   соматическая   или   неврологическая   патология   в   состоянии декомпенсации;
• инфекционные заболевания, гипертермия;
• наличие выраженных суицидальных тенденций;
• выраженное слабоумие (деменция, олигофрения), тяжёлое органическое поражение головного мозга.

Правила проведения психотерапевтической работы:

• строгое соблюдение временных границ;
• гибкость психотерапевтической роли в зависимости от запросов пациента и терапевтической целесообразности;
• наличие психотерапевтического контракта (информирование пациента о целях и методах лечения, получение информированного согласия пациента на прохождение курса лечения, принятие пациентом ответственности за соблюдение основных позиций психотерапевтического контракта).

Основные принципы психотерапевтической работы:

• конфиденциальность;
• индивидуальный подход;
• безусловное принятие пациента;
• гибкость психотерапевтической тактики;
• качество психотерапевтического альянса;
• активизация психологического ресурса самого больного, опора на здоровую часть его личности.

В соответствии с планом амбулаторного лечения пациент посещает не менее 11 психотерапевтических сессий, включающих индивидуальные, групповые и семейные встречи (Таблица 1).

Индивидуальная психотерапия направлена на формирование адекватной самооценки, восстановление способности к самозащите, способности к рефлексии, саморегуляцию аффективной сферы и контроль над импульсами, а также на развитие способности поддерживать близкие межличностные отношения. При индивидуальном подходе используются рациональная психотерапия, КПТ, гештальт-терапия, ТА, метод «психотерапевтического шунтирования».

Продолжительность индивидуального психотерапевтического сеанса от 30 до 50 минут. Кратность посещений соответствует намеченному плану и корректируется по ходу лечения.

Групповая психотерапия направлена на формирование целостной Я- концепции. Обратная связь участников оказывает помощь в развитии способности распознавать неадекватные паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, в раскрытии и проработки своих переживаний, научении строить взаимоотношения с другими [16]. Групповая психотерапия воссоздает модель социума, основана на мультимодальном системном подходе и включает в себя такие методики, как КПТ, трансактный анализ, тренинг коммуникативных навыков, элементы прямой и косвенной суггестии (внушения).