КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ

Кардиотоксичность — термин, который включает в себя различные нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы, вызванные противоопухолевой терапией. Кардиотоксичность может проявляться как во время лечения, так и после его окончания. Залогом успешной борьбы с проявлениями кардиотоксичности является скоординированная работа онкологов и кардиологов на всех этапах оказания помощи онкологическому больному. Возможные сердечно-сосудистые осложнения противоопухолевой лекарственной терапии солидных опухолей представлены в табл. 1. Частота возникновения сердечно-сосудистых осложнений варьирует в широких пределах в зависимости от схемы противоопухолевой терапии, исходного риска кардиоваскулярной токсичности и ряда других факторов.

Всем пациентам до начала потенциально кардиотоксичного противоопухолевого лечения рекомендовано оценить сердечно-сосудистый риск для определения необходимости консультации кардиолога, частоты и объема кардиологического мониторинга и профилактических мер с целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений и связанного с ними прекращения противоопухолевой терапии.

Для оценки риска кардиоваскулярной токсичности при применении антрациклиновых антибиотиков, анти-HER2 терапии, ингибиторов VEGF, RAF и MEK ингибиторов и ряда других групп препаратов может использоваться методика, предложенная Ассоциацией специалистов по сердечной недостаточности Европейского кардиологического общества и Международного общества кардио-онкологии [Lyon AR et al. Eur J Heart Fail. 2020;22 (11):1945–60. doi: 10.1002/ejhf.1920]. Адаптированная версия представлена в Согласованном мнении Российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистой токсичности противоопухолевой терапии [Российский кардиологический журнал 2021;26 (9):4703. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4703].

Перед назначением препаратов, для которых не разработаны специфические рекомендации по стратификации риска (например, фторпиримидины, препараты платины, таксаны, андрогенная депривационная терапия, гормонотерапия РМЖ), рекомендуется оценить общий риск ССЗ в соответствии с текущими рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике Российского и/ или Европейского общества кардиологов с использованием шкалы SCORE ( у пациентов без исходных ССЗ, сахарного диабета, хронической болезни почек ≥ 3ст) (https://www.heartscore.org/). Пациенты, которым проводилась или планируется кардиотоксичная химиотерапия и / или лучевая терапия на область грудной клетки или крупных сосудов, относятся к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска при наличии SCORE > 5 %, ССЗ, сахарного диабета, систолического АД ≥ 180 мм рт. ст., семейной гиперлипидемии, СКФ < 60 мл/ мин.

С целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений всем больным независимо от планирующегося лечения рекомендуется:

• Здоровый образ жизни, включая здоровое питание, отказ от курения, регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности ≥ 150 мин в неделю;
• Выявление и контроль традиционных факторов риска до, в процессе и по окончании лечения с достижением целевых уровней АД < 140 / 90 мм рт. ст., холестерина липопротеидов низкой плотности < 1,8 ммоль/л при высоком риске, < 1,4 ммоль/л при очень высоком риске, HbA1c < 7 % (> 75 лет — 7,5–8 %);
• Лечение имеющихся ССЗ в соответствии с действующими рекомендациями.

Пациенты, получающие потенциально кардиотоксичную противоопухолевую терапию, нуждаются в кардиологическом мониторинге с использованием инструментальных и лабораторных методов обследования для своевременного выявления ранних проявлений кардиотоксичности, предотвращения развития клинически значимых сердечно-сосудистых осложнений и связанного с ними прекращения противоопухолевой терапии.

Объем и частота кардиологического мониторинга в процессе и после окончания лечения исходно определяются с учетом сердечно-сосудистого риска пациента и потенциальной кардиовазотоксичности применяемых противоопухолевых средств и могут корректироваться в зависимости от тех или иных ее клинических проявлений.

Консультация кардиолога для оценки необходимости дополнительного лечения и/ или интенсивного кардиологического мониторинга показана пациентам:

• с симптомами ССЗ и / или указаниями на ССЗ в анамнезе;
• с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;
• с плохо контролируемыми факторами риска (АД, холестерин);
• с существенным повышением сердечных биомаркеров (тропонин, натрий–уретические пептиды и др.) или значимой патологией при инструментальных исследованиях (ЭКГ, Эхо-КГ).

Лечение сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии проводится согласно утвержденным Минздравом РФ клиническим рекомендациям по соответствующим нозологиям (https://cr.minzdrav.gov.ru/clin_recomend).

Таблица 1. Сердечно-сосудистые осложнения противоопухолевой лекарственной терапии солидных опухолей.

Дисфункция ЛЖ/СН

АГ

Артериальная гипотония

Ишемия миокарда

ИМ

Нарушения ритма и проводимости сердца

Удлинение QTc

Синдром Рейно

Инсульт

Периферический атеросклероз

Лёгочная артериальная гипертония

ТГВ/ТЭЛА

Отёки

Перикардит/перикардиальный выпот

Миокардит

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Антрациклиновые антибиотики1

Анти-HER2-терапия2

Анти-VEGF-терапия3

Фторпиримидины4

Таксаны5

Препараты платины6

Алкилирующие агенты7

Алкалоиды барвинка8

Ингибиторы mTOR9

Интерферон-альфа

Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, блокирующие PD-110, CTLA-411, PD-L112

Андрогенная депривационная терапия13

Антиэстрогены14

Ингибиторы ароматаз15

Ингибиторы циклин-зависимых киназ 4/616

Комбинированная терапия ингибиторами RAF и MEK17

Ингибиторы киназы анапластической лимфомы18

Анти-EGFR-терапия19

Ингибиторы тирозинкиназы Bcr-Abl20

Другие противоопухолевые антибиотики21

Другие алкилирующие средства22

Другие алкалоиды23

Аналоги фолиевой кислоты24

Прочие противоопухолевые препараты25