только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 6 / 6
Страница 6 / 6

5. МИОКАРДИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ИНГИБИТОРАМИ КОНТРОЛЬНЫХ ТОЧЕК ИММУННОГО ОТВЕТА (ИКТИ)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 

5.2.2. В процессе терапии

  • Опрос больного с целью выявления характерных симптомов (см. выше).
  • При отсутствии симптомов рекомендуется:
    • ЭКГ в 12 отведениях и анализ на сердечный тропонин (при доступности) — перед 2,3,4, затем после каждых трех доз ИКТИ до окончания терапии;
    • физикальное обследование и липидный профиль — после каждых трех доз ИКТИ до окончания терапии;
    • физикальное обследование, липидный профиль, BNP или NT-proBNP (при доступности) и ЭКГ каждые 6 –12 месяцев у пациентов с высоким риском кардиотоксичности на фоне длительной (> 12 мес.) терапии ИКТИ.
  • При появлении новых кардиальных симптомов, изменений на ЭКГ и/ или повышении тропонина:
    • незамедлительно консультация кардиолога (желательно кардиоонколога) и обследование, включающее определение тропонина (если ранее не выполнено) Эхо-КГ с оценкой GLS (при доступности метода), МРТ сердца при подозрении на миокардит.

5.3. Профилактика и лечение

Меры профилактики кардиотоксичности ИКТИ не разработаны.

При подозрении или подтвержденном диагнозе миокардита терапию ИКТИ следует прервать и госпитализировать пациента в кардиологическое отделение или отделение интенсивной терапии при фульминантном миокардите. В острой фазе симптомного ИКТИ-ассоциированного миокардита рекомендуется постоянный мониторинг ЭКГ для выявления АВ блокад и тахиаритмий. При подтвержденном миокардите следует максимально быстро (желательно в первые 24 часа) начать лечение высокими дозами кортикостероидов (метилпреднизолон в/ в 500–1000 мг в сутки на 3–5 дней) с переходом на таблетированный преднизолон 1 мг/ кг (до 80 мг) в сутки при улучшении состояния (снижение тропонина на 50 % в течение 24 –72 часов, разрешение дисфункции ЛЖ, АВ блокады и аритмий). При отсутствии быстрого эффекта следует рассмотреть иммуносупрессивную терапию второй линии. Терапию продолжать до выздоровления, критериями которого являются полное разрешение симптомов, нормализация биомаркеров, систолической функции ЛЖ и проводимости сердца без ухудшения после отмены иммуносупрессивной терапии. При МРТ могут сохраняться позднее контрастное усиление и усиление Т1 сигнала в связи с фиброзом, но признаков отека не должно быть. Лечение СН/дисфункции левого желудочка, нарушений ритма и проводимости проводить на основании соответствующих клинических рекомендаций.

При подозрении на ИКТИ-ассоциированный миокардит до подтверждения диагноза у клинически нестабильных пациентов (с появлением симптомов СН, желудочковых аритмий, полной АВ блокады) следует рассмотреть введение одной дозы метилпреднизолона.

Решение о возобновлении ИКТИ у избранных пациентов после перенесенного неосложненного ИКТИ-ассоциированного миокардита должно приниматься мультидисциплинарной командой. Если принято решение о возобновлении терапии ИКТИ, не следует применять их комбинации.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении ИКТИ представлен на рис. 5.

1  При доступности.


2

 

Критерии

симптомной

и бессимптомной

дисфункции

сердца,

связанной с

противоопухолевой

терапией,

см. раздел

1.1.

Рисунок 1. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении противоопухолевых препаратов, ассоциирующихся с развитием дисфункции сердца.

1  ХМЭКГ — холтеровское мониторирование ЭКГ

2 КАГ — коронароангиография

3 БИН — блок интенсивного наблюдения.

Рисунок 2. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении противоопухолевых препаратов, ассоциирующихся с развитием ИБС.

1 иАПФ — ингибиторы ангиотензин‑превращающего фермента

2 БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

3 ББ — бета‑адреноблокаторы.

Рисунок 3. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении анти-VEGF терапии.

Рисунок 4. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении противоопухолевых препаратов, удлиняющих интервал QT.

1  При доступности.

2 Любой из следующих симптомов: слабость, утомляемость, миалгии, боль в груди, диплопия, птоз, затруднение дыхания, одышка, ортопноэ, отеки ног, перебои в работе сердца, сердцебиение, головокружение, синкопальные состояния, мышечная слабость, кардиогенный шок.

3 Критерии — см. раздел 5.2.

ИКТИ — ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, МРТ — магнитнорезонансная томография, ОАК — общий анализ крови, ОКС — острый коронарный синдром, ЭКГ — электрокардиография, Эхо‑КГ — эхокардиография.

Рисунок 5. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении ИКТИ.