ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

При незначительных изменениях, выявленных в ходе лабораторного обследования донора, решение о допуске к донации принимается врачом-трансфузиологом по согласованию с заведующим отделением.

Маркировка антиковидной плазмы:

Компонент, содержащий IgG к SARS-CoV-2 с определенной вируснейтрализующей активностью плазмы не менее чем 1:160 в разведении, маркируется в соответствии с постановлением Правительства РФ от 22.06.2019 № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» как «Плазма патогенредуцированная» или «Свежезамороженная плазма» с дополнительным признаком «Антикоронавирусная». При маркировке указывается информация о значении титра вируснейтрализующих антител (в случае его определения) или о содержании IgG к S1 домену Spike гликопротеина вируса SARS CoV-2. Назначение антиковидной плазмы следует рассмотреть при отсутствии возможности использования препарата специфического очищенного иммуноглобулина.

Показания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

Трансфузия антиковидной плазмы показана пациентам при отсутствии у них значимого собственного иммуного ответа (IgG к SARS-Cov2 менее 20 - у невакцинированных пациентов или IgG к S1 домену Spike гликопротеина вируса SARS-CoV-2 менее 50 BAU/мл - у вакцинированных пациентов).

Противопоказания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

• Аллергические реакции на белки плазмы или цитрат натрия в анамнезе;
• Пациентам с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом IgА в анамнезе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов;
• Общие противопоказания для трансфузии свежезамороженной плазмы.

Применение иммуноглобулина человека против COVID-19

Применение высокоочищенного препарата иммуноглобулина основано на концепции пассивной иммунизации. Действующим началом препарата являются иммуноглобулины класса G (не менее 95%), обладающие активностью антител к SARS-CoV-2, полученные из пула плазмы доноров. Препарат  изготавливают по технологии, включающей процедуры инактивации и/или удаления вирусов. Молекулы IgG при изготовлении препарата не подвергаются изменению вследствие химического или ферментативного воздействия. Препарат не содержит консервантов и антибиотиков.

После внутривенной инфузии длительность содержания IgG к SARS-CoV-2 в максимальной концентрации варьирует от 25 минут до 6 часов. Период полувыведения IgG к SARS-CoV-2 составляет в среднем 11 суток.

Показания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:

Лечение инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в составе комплексной терапии. Рекомендуется для назначения пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы).

Противопоказания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:

• повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека, особенно в редко встречающихся случаях дефицита в крови иммуноглобулина класса A (IgA) и наличия антител против IgA;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты крови человека;
• беременность и период грудного вскармливания.

Способ применения иммуноглобулина человека против COVID-19

Препарат вводится однократно без разведения внутривенно капельно в дозе 1 мл/кг массы тела. Начальная скорость введения – от 0,01 до 0,02 мл/кг массы тела в минуту в течение 30 минут. Если препарат хорошо переносится, скорость введения можно постепенно увеличивать максимально до 0,12 мл/кг массы тела в минуту.

Введение препарата должно осуществляться только в условиях стационара при соблюдении всех правил асептики. Перед началом введения температура раствора должна быть доведена до комнатной или температуры тела пациента. Раствор должен быть прозрачным или слегка опалесцирующим. Не пригоден к применению препарат во флаконах с нарушенной целостностью и/или маркировкой, в случае помутнения раствора, изменения цвета, присутствия в растворе осадка, при истекшем сроке годности, при несоблюдении условий хранения. Любое количество оставшегося после инфузии препарата должно быть уничтожено.

Препарат может применяться в сочетании с другими лекарственными средствами, в частности с антибиотиками. При этом не допускается смешивание препарата с другими лекарственными средствами в одном флаконе.

Иммуноглобулин человека может использоваться как компонент любой из схем для стационарного лечения (Приложение 8-2) у пациентов с подтверженным диагнозом COVID-19.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритмы патогенетического лечения COVID-19 представлены в таблице (Приложение 8-2) в виде альтернативных терапевтических схем, включающих блокаторы янус-киназ, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и/или ГКС.

Амбулаторный этап

В течение первых 7 дней болезни и/или при положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 и/или антигены SARS-CoV-2 противовирусные препараты и/или препараты моноклональных антител (Приложение 7-1) могут сочетаться с ингибиторами янус-киназ (барицитиниб/тофацитиниб/упадацитиниб) при условии наличия 2 и более признаков:

• SpO2 - 97 и выше, без признаков одышки;
• 3N ≤ уровень СРБ ≤ 6N;
• температура тела 37,5-37,9 °C в течение 3-5 дней;
• число лейкоцитов - 3,5-4,0×109/л;
• абсолютное число лимфоцитов - 1,5-2,0×109/л

Пациентам с легким течением COVID-19 в качестве дополнительной терапии возможно назначение ингаляционного будесонида (порошок для ингаляций дозированный) в дозе 800 мкг 2 раза в сутки до момента выздоровления, но не более 14 суток.

Стационарный этап

В течение первых 7 дней болезни и/или при положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 и/или антигены SARS-CoV-2 патогенетическая терапия применяется в сочетании с препаратами для этиотропного лечения (молнупиравир или нирматрелвир в сочетании с ритонавиром, или ремдесивир, или фавипиравир, в том числе в кобинации с цинком) и/или моноклональными антителами к SARS-CoV-2, или иммуноглобулином человека против COVID-19, а также с антикоагулянтами (см. Приложение 8-2).

Легкое течение (с факторами риска прогрессии заболевания¹

^{1 К факторам риска прогресии заболевания относятся:}

• ^{пожилой возраст ≥ 60 лет;}
• ^{ожирение;}
• ^{сердечно-сосудистое заболевание, включая артериальную гипертензию;}
• ^{хроническое заболевание легких, включая бронхиальную астму, ХОБЛ;}
• ^{сахарный диабет 1 или 2 типа;}
• ^{хроническое заболевание почек, включая заболевания, требующие диализа;}
• ^{иммуносупрессия, по оценке лечащего врача.}

При наличии патологических изменений в легких и/или факторами риска прогрессии заболеванияв сочетании с двумя и более нижеуказанными признаками:

• SpO2 - 97 и выше, без признаков одышки;
• 3N ≤ уровень СРБ ≤ 6N;
• температура тела 37,5-37,9 °C в течение 3-5 дней;
• число лейкоцитов - 3,5-4,0×109/л;
• абсолютное число лимфоцитов - 1,5-2,0×109/л
• рекомендуется назначение ингибиторов янус-киназ 1,2 (барицитиниба или тофацитиниба) или селективного ингибитора янус-киназ 1 (упадацитиниба) и/или ГИБП: антагониста рецептора ИЛ-6 левилимаба (подкожно/внутривенно), или блокатора ИЛ-6 олокизумаба (подкожно/внутривенно), или антагониста рецептора ИЛ1α/ИЛ1β – анакинры (Приложение 8-2).

Среднетяжелое течение

При наличии изменений в легких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:

• SpO2 94-97% одышка при физической нагрузке;
• 6N ≤ уровень СРБ < 9N;
• температура тела ³38°C в течение 3-5 дней;
• число лейкоцитов - 3,0-3,5×10⁹/л;
• абсолютное число лимфоцитов - 1,0-1,5×10⁹/л
• рекомендуется внутривенное назначение антагонистов рецептора ИЛ-6 – тоцилизумаба, или левилимаба, или блокатора ИЛ-6 олокизумаба, или антагониста рецептора ИЛ1α/ИЛ1β – анакинры (см. Приложение 8-2). Терапия ранее назначенными ингибиторами янус-киназ может быть продолжена.

При недостаточном ответе на ГИБТ возможно назанчение в комбинации с препаратами группы блокаторов янус-киназ

Тяжелое и крайне тяжелое течение

При наличии изменений в легких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:

• SpO2 ≤ 93%, одышка в покое/прогрессирующая одышка в течение первых 2-3 дней;
• температура тела > 38 °C в течение 2-3 дней ;
• уровень СРБ ≥ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3-5 дни заболевания;
• число лейкоцитов < 3,0×10⁹/л;
• абсолютное число лимфоцитов крови < 1,0×10⁹/л;
• уровень ферритина* сыворотки крови ≥ 2 норм на 3-5 дни заболевания;
• уровень ЛДГ сыворотки крови≥ 1,5 норм на 3-5 дни заболевания;

Примеры включают лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет. Наличие данных факторов является критерием для увеличения исходной степени тяжести течения заболевания.

• рекомендуется назначение антагонистов рецепторов ИЛ-6 (тоцилизумаба или левилимаба) или блокаторов ИЛ-1 (анакинры), или блокатора ИЛ-6 (олокизумаба) внутривенно. (Приложение 8-2). Терапия ранее назначенными ингибиторами янус- киназ может быть продолжена. При недостатоном ответе на ГИБТ возможно назанчение в комбинации с препаратами группы блокаторов янус-киназ

* Уровень ферритина определяется при доступности исследований.