Тоцилизумаб назначается в дозе 4‑8 мг/кг внутривенно однократно (доза препарата рассчитывается на массу тела).
Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной лихорадки более 12 ч после первой инфузии.
Анакинра
При легком течении заболевания у пациентов с высоким индексом коморбидности, факторами риска неблагоприятного прогноза по прогрессированию COVID-19 в качестве максимально ранней упреждающей терапии, например, в условиях дневного стационара:
200 мг подкожно - однократное введение
или 200 мг каждые 12 часов внутривенно или подкожно (суммарная доза 400 мг/сутки) в течение одного дня
или 100 мг 1 раз в сутки внутривенно или подкожно 5-7 дней.
При среднетяжелой форме COVID-19 анакинра назначается с использованием гибкого дозирования согласно следующим возможным схемам:
Курс 5 дней (внутривенное введение):
- 200 мг каждые 12 часов (суммарная доза 400 мг/сутки) – в 1-3 дни;
- 100 мг каждые 12 часов (суммарная доза 200 мг/сутки) – 4 день;
- 100 мг однократно на 5 день.
При неэффективности терапии в течение первых 3-х дней, допустимо переключение на ингибитор ИЛ-6 (внутривенное введение) или продолжить терапию до 5 дней.
При достижении досрочного положительного эффекта возможно сокращение длительности курса терапии или редуцирование дозы.
Курс 3 дня (внутривенное введение):
- 200 мг каждые 12 часов (суммарная доза 400 мг/сутки) – 1 день;
- 100 мг каждые 12 часов (суммарная доза 200 мг/сутки) – 2 день;
- 100 мг однократно на 3 день.
При достижении досрочного положительного эффекта возможно сокращение длительности курса терапии или редуцирование дозы.
При тяжелой форме COVID-19 препаратами первой линии терапии являются ингибитор рецептора ИЛ-6 или ИЛ-6 (внутривенное введение). Анакинру следует рассматривать как препарат замены при отсутствии препаратов первой линии терапии, в комбинации со стандартной терапией в режиме гибкого дозирования, согласно следующей схеме:
1-3 день - 200 мг в 200 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно каждые 12 часов (суммарная доза 400 мг/сутки);
4. день - 100 мг в 100 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно каждые 12 часов (суммарная доза 200 мг/сутки);
5. день -100 мг в 100 мл 0,9% раствора NaCl внутривенно капельно однократно. При сохраняющей фебрильной лихорадке, отсутствии положительной динамики/нарастании лабораторных маркеров воспаления (СРБ, ферритин, ЛДГ, АЛТ, АСТ)/развитии гемофагоцитарного синдрома (некупирующаяся лихорадка, уровень ферритина ≥ 700 нг/мл и одно-трехростковая цитопения, и/или гипофебриногенемия ≤ 2,5 г/л, и/или гипертриглицеридемия ≥1,5 ммоль/л, АСТ>50 Ед/л) переключение на ингибитор рецептора ИЛ-6 или ингибитор ИЛ-6.
Необходимо помнить, что на фоне повторного введения всех генно- инженерных биологических препаратов, а также первого введения тоцилизумаба возможно развитие аллергической реакции. На фоне применения блокаторов ИЛ-6 - повышение показателей липидного обмена (общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП).
Абсолютным противопоказанием для назначения генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов рецептора ИЛ-6, ИЛ-1 и ИЛ-6) и блокаторов янус-киназ является сепсис с подтвержденными патогенами, отличными от COVID‑19, а также повышенная чувствительность к препарату и его компонентам. Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием для применения ГИБП. Пациентам, получающим иммунодепрессанты после трансплантации органов, ГИБП назначаются по решению врачебной комиссии с коррекцией исходной базовой иммуносупрессивной терапии. Этому контингенту пациентов проводятся: отмена цитостатика, увеличение дозы ГКС в 2 раза, снижение дозы ингибиторов кальциневрина до снижения концентрации циклоспорина в сыворотке крови 40-50 нг\мл, такролимуса 1,5-3 нг\мл.
Антагонисты рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб, левилимаб), блокаторы ИЛ-6 (олокизумаб) и ИЛ-1 (анакинра) у пациентов со среднетяжелым, тяжелым и критическим течением COVID-19 назначаются в сочетании с ГКС при необходимости респираторной терапии (Приложение 8-2).
Не рекомендуется использовать ГКС для перорального и внутривенного введения при лечении легких форм COVID-19, в том числе в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого выбора для лечения больных с цитокиновым штормом (первичным ГЛГ и вторичным САМ/ГЛГ), они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС и сепсиса.
Для проявления полного эффекта ГКС необходимо несколько часов. Максимум фармакологической активности ГКС приходится на тот период времени, когда их пиковые концентрации в крови уже позади.
Для терапии среднетяжелой и тяжелой форм COVID-19 (пневмония с дыхательной недостаточностью/ОРДС, признаки цитокинового шторма) могут применяться различные схемы введения ГКС: дексаметазон в дозе 6-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 1-2 введения; метилпреднизолон в дозе 60 мг/введение/внутривенно каждые 6-8 ч. (Приложение 8-2).