ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Особенности использования антикоагулянтов.

Список возможных к назначению антикоагулянтов и их дозы представлены в Приложении 7-1. Алгоритмы применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара и в амбулаторных условиях представлены в Приложениях 7-2 и 7-3 соответственно. У пациентов с иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином, а также при исходно низком количестве тромбоцитов, для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать фондапаринукс натрия. Фондапаринукс натрия, в отличие от препаратов НМГ/НФГ, лишен потенциально благоприятных плейотропных эффектов, однако, с другой стороны, он не вызывает гепарин- индуцированную тромбоцитопению.

НМГ/фондапаринукс натрия не рекомендуется использовать  у  пациентов с выраженной почечной недостаточностью или быстро меняющейся функцией почек. Противопоказания для использования антикоагулянтов – продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25*10⁹/л, гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, выраженная почечная недостаточность  (для  НМГ и фондапаринукса натрия). Повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антикоагулянтов.

Если антикоагулянты противопоказаны, следует использовать механические способы профилактики ТГВ нижних конечностей (предпочтительно перемежающуюся пневматическую компрессию). Применение механических способов профилактики ТГВ нижних конечностей в дополнение к антикоагулянтам можно рассмотреть также у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика ТГВ/ТЭЛА у больных, принимающих пероральные антикоагулянты по другим показаниями.

Пациентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям, при не тяжелых проявлениях COVID‑19, их прием можно продолжить. При неприемлемых лекарственных взаимодействиях с препаратами для лечения COVID‑19 (Приложение 4), а также у госпитализированных больных рекомендуется переход на лечебные дозы препаратов гепарина (предпочтительно НМГ).

Оценка показателей гемостаза в период пребывания в стационаре.

Кратность определения D-димера (см. также Приложение 2), протромбинового времени, фибриногена и количества тромбоцитов зависит от тяжести COVID‑19 инфекции, важна динамика как в сторону повышения, так и понижения показателей. У госпитализированных больных при средней тяжести - 1 раз в два дня, при тяжелом течении болезни – ежедневно. Внеочередной анализ вышеперечисленных показателей берется при усугублении тяжести по COVID‑19.

Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать критерии Международного общества тромбоза и гемостаза (таблица 3). Диагноз ДВС‑синдрома устанавливается при наличии 5 баллов по этим критериям.

У пациентов с коагулопатией потребления при отсутствии кровотечений следует поддерживать количество тромбоцитов выше 20*10⁹/л, плазменную концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л. У пациентов с кровотечениями следует поддерживать количество тромбоцитов выше 50*10⁹/л, плазменную концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л, протромбиновое отношение <1,5.

У пациентов с очень низкой или высокой массой тела, выраженным нарушением функции почек, высоким риском кровотечений, а также при беременности подбор дозы гепарина целесообразно осуществлять под контролем анти-Ха активности в крови (целевые диапазоны представлены в Приложении 7-1). У больных в критическом состоянии, а также при использовании методов экстракорпоральной поддержки кровообращения, при отсутствии возможности мониторировать состояние системы гемостаза традиционными методами допустимо использовать глобальные тесты (тромбоэластография/тромбоэластометрия) при наличии опыта их применения и интерпретации.

Инфузионная терапия

При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). С целью профилактики отека легких пациентам следует ограничить объем вводимой жидкости, соблюдать нулевой или отрицательный гидробаланс. При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей ИВЛ, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут.

При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости: чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.

В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже 35%). При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличении количества хрипов в легких, снижении гематокрита - объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.

Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания. Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин). Бронхолитическая ингаляционная терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, с применением комбинированных средств (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

Особенности применения экзогенного сурфактанта

Одним из перспективных методов лечения при ОРДС, ассоциированным с COVID-19, является применение препаратов экзогенного сурфактанта. Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность снижать поверхностное натяжение в альвеолах, кроме того, сурфактант участвует в барьерной и защитной функциях легких, влияя на врожденный и адаптивный местный иммунитет. При ОРДС происходит повреждение альвеолоцитов второго типа, что приводит к нарушению синтеза легочного сурфактанта de novo, а также в результате выхода лейкоцитов и белков плазмы крови в альвеолярное пространство происходит ингибирование сурфактанта.

В России для лечения ОРДС у взрослых пациентов разрешено использование природного препарата Сурфактант-БЛ. Согласно результатам пилотных исследований, применение ингаляций Сурфактант-БЛ при ОРДС, ассоциированным с COVID-19, сопровождалось улучшением уровня оксигенации и уменьшением риска использования инвазивной респираторной поддержки. Препарат рекомендовано назначать при SpO2 ≤ 92% у неинтубированных пациентов с помощью небулайзера (преимущество имеют меш-небулайзеры) в дозе 75-150 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 суток.

Применение тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина сукцината

В результате проведенного в России в 2022 г. исследования в 10 центрах были получены данные, что в результате применения тирозил-D-аланил-глицил- фенилаланил-лейцил-аргинина сукцината в комплексной терапии COVID-19 в ингаляционной или внутримышечной форме у пациентов происходит уменьшение длительности симптомов COVID-19. Механизм действия препарата основан на подавлении синтеза в легких провоспалительных цитокинов и торможении поступления в системный кровоток одного из основных провоспалительных медиаторов цитокинового шторма – IL-6, а за счет включенного в структуру фрагмента янтарной кислоты, препарат проявляет антиоксидантные, антигипоксические свойства.

Препарат применяется внутримышечно или ингаляционно. Внутримышечно тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина сукцинат вводят в дозе

1.16 мг 1 раз/сут в течение 10 дней. Ингаляционное применение: в дозе 11.6 мг

1 раз/сут в течение 10 дней, с помощью небулайзера до полного опустошения резервуара (продолжительность ингаляции составляет 10-40 мин).

Применение дииндолилметана + [рыбий жир из печени тресковых рыб]

По результатам III фазы двойного слепого, рандомизированного, плацебо- контролируемого клинического исследования, завершившегося 31 июля 2022 г, применение комбинации дииндолилметана + [рыбий жир из печени тресковых рыб] предотвращает возникновение или прогрессирование дыхательной недостаточности у пациентов с коронавирусной пневмонией среднетяжелого и тяжелого течения, а также способствует уменьшению времени лихорадочного периода и более быстрой нормализации маркеров воспаления – С-реактивного белка и ИЛ-6.

Препарат ингибирует активность широкого спектра молекул, участвующих в развитии воспалительных реакций при респираторных вирусных инфекциях верхних дыхательных путей и лёгких, подавляя развитие чрезмерного воспалительного ответа.

Механизм действия дииндолилметана включает подавление активности Янус- киназы и фактора транскрипции Stat3. Кроме того, NF-κB является дополнительным путем, вовлеченным в дииндолилметан-опосредованное подавление цитокинового шторма. Дииндолилметан  подавляет транскрипционную активность NF-κB и ослабляет экспрессию TNF-α, IL-6, 1L- 1 р, PLA2 и iNOS.

Также дииндолилметан был исследован при лечении гриппозной пневмонии.

Препарат применяется перорально, 4 капсулы (100 мг + 20 мг) утром, 4 капсулы днём и 4 капсулы на ночь в течение первых 48 часов от начала заболевания. Далее препарат применяется по 2 капсулы (100 мг + 20 мг) 2 раза в день утром и вечером на протяжении ещё 5 дней.

Применение риамиловира

По результатам проведенного в России в 2022 году многоцентрового рандомизированного двойного слепого клинического исследования была установлено статистически значимое ускорение наступления стойкого улучшения клинических симптомов у пациентов с COVID-19 при лечении препаратом риамиловир в дозе 1250 мг/сутки (капсулы 250 мг 5 раз в день) в течение 10 суток (Сабитов А.У., Лиознов Д.А., Жданов К.В. и соавт. Результаты рандомизированного двойного слепого многоцентрового клинического исследования эффективности и безопасности препарата риамиловира в терапии COVID-19. Терапевтический архив. 2024;96(5): . DOI: 10.26442/00403660.2024.05.202770) Механизмом действия препарата риамиловир является ингибирование синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов, тем самым препарат тормозит жизненный цикл вирусных белков и обеспечивает прямое противовирусное действие. Препарат применяется перорально в дозе 250 мг 5 раз в сутки в течение 10 суток для лечения пациентов с COVID-19.