Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей ИВЛ, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут.
При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости: чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.
В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже 35%). При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличении количества хрипов в легких, снижении гематокрита - объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.
Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания. Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.
С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин). Бронхолитическая ингаляционная терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, с применением комбинированных средств (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.
Особенности применения экзогенного сурфактанта
Одним из перспективных методов лечения при ОРДС, ассоциированным с COVID-19, является применение препаратов экзогенного сурфактанта. Важнейшим свойством легочного сурфактанта является его способность снижать поверхностное натяжение в альвеолах, кроме того, сурфактант участвует в барьерной и защитной функциях легких, влияя на врожденный и адаптивный местный иммунитет. При ОРДС происходит повреждение альвеолоцитов второго типа, что приводит к нарушению синтеза легочного сурфактанта de novo, а также в результате выхода лейкоцитов и белков плазмы крови в альвеолярное пространство происходит ингибирование сурфактанта.
В России для лечения ОРДС у взрослых пациентов разрешено использование природного препарата Сурфактант-БЛ. Согласно результатам пилотных исследований, применение ингаляций Сурфактант-БЛ при ОРДС, ассоциированным с COVID-19, сопровождалось улучшением уровня оксигенации и уменьшением риска использования инвазивной респираторной поддержки. Препарат рекомендовано назначать при SpO2 ≤ 92% у неинтубированных пациентов с помощью небулайзера (преимущество имеют меш-небулайзеры) в дозе 75-150 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 суток.
Применение тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина сукцината
В результате проведенного в России в 2022 г. исследования в 10 центрах были получены данные, что в результате применения тирозил-D-аланил-глицил- фенилаланил-лейцил-аргинина сукцината в комплексной терапии COVID-19 в ингаляционной или внутримышечной форме у пациентов происходит уменьшение длительности симптомов COVID-19. Механизм действия препарата основан на подавлении синтеза в легких провоспалительных цитокинов и торможении поступления в системный кровоток одного из основных провоспалительных медиаторов цитокинового шторма – IL-6, а за счет включенного в структуру фрагмента янтарной кислоты, препарат проявляет антиоксидантные, антигипоксические свойства.
Препарат применяется внутримышечно или ингаляционно. Внутримышечно тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина сукцинат вводят в дозе
1.16 мг 1 раз/сут в течение 10 дней. Ингаляционное применение: в дозе 11.6 мг
1 раз/сут в течение 10 дней, с помощью небулайзера до полного опустошения резервуара (продолжительность ингаляции составляет 10-40 мин).
Применение дииндолилметана + [рыбий жир из печени тресковых рыб]
По результатам III фазы двойного слепого, рандомизированного, плацебо- контролируемого клинического исследования, завершившегося 31 июля 2022 г, применение комбинации дииндолилметана + [рыбий жир из печени тресковых рыб] предотвращает возникновение или прогрессирование дыхательной недостаточности у пациентов с коронавирусной пневмонией среднетяжелого и тяжелого течения, а также способствует уменьшению времени лихорадочного периода и более быстрой нормализации маркеров воспаления – С-реактивного белка и ИЛ-6.
Препарат ингибирует активность широкого спектра молекул, участвующих в развитии воспалительных реакций при респираторных вирусных инфекциях верхних дыхательных путей и лёгких, подавляя развитие чрезмерного воспалительного ответа.
Механизм действия дииндолилметана включает подавление активности Янус- киназы и фактора транскрипции Stat3. Кроме того, NF-κB является дополнительным путем, вовлеченным в дииндолилметан-опосредованное подавление цитокинового шторма. Дииндолилметан подавляет транскрипционную активность NF-κB и ослабляет экспрессию TNF-α, IL-6, 1L- 1 р, PLA2 и iNOS.
Также дииндолилметан был исследован при лечении гриппозной пневмонии.
Препарат применяется перорально, 4 капсулы (100 мг + 20 мг) утром, 4 капсулы днём и 4 капсулы на ночь в течение первых 48 часов от начала заболевания. Далее препарат применяется по 2 капсулы (100 мг + 20 мг) 2 раза в день утром и вечером на протяжении ещё 5 дней.
Применение риамиловира
По результатам проведенного в России в 2022 году многоцентрового рандомизированного двойного слепого клинического исследования была установлено статистически значимое ускорение наступления стойкого улучшения клинических симптомов у пациентов с COVID-19 при лечении препаратом риамиловир в дозе 1250 мг/сутки (капсулы 250 мг 5 раз в день) в течение 10 суток (Сабитов А.У., Лиознов Д.А., Жданов К.В. и соавт. Результаты рандомизированного двойного слепого многоцентрового клинического исследования эффективности и безопасности препарата риамиловира в терапии COVID-19. Терапевтический архив. 2024;96(5): . DOI: 10.26442/00403660.2024.05.202770) Механизмом действия препарата риамиловир является ингибирование синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов, тем самым препарат тормозит жизненный цикл вирусных белков и обеспечивает прямое противовирусное действие. Препарат применяется перорально в дозе 250 мг 5 раз в сутки в течение 10 суток для лечения пациентов с COVID-19.