только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 6 / 34
Страница 17 / 49

ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ И АНТИМИКОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ИНФЕКЦИИ

Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции

COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков. В патогенезе поражения легких при COVID-19 лежат иммунные механизмы – синдром активации макрофагов с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия.

Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз >12×109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%).

Бактериальные инфекции не часто осложняют течение COVID-19. Так, в мета-анализе 24 исследований, включавших 3 338 пациентов, частота бактериальной ко-инфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5% (95% ДИ-0,4-6,7%); вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID-19 у 14,3% пациентов (95% ДИ-9,6-18,9%); в целом пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9% (95% ДИ-4,3-9,5%); бактериальные инфекции чаще регистрировались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 (8,1%, 95% ДИ-2,3-13,8%). Поэтому подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии.

При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 ч. пребывания в стационаре антибактериальная терапия соответствует таковой при внебольничной пневмонии (таблицы 4-6).

У пациентов, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм.

 

Таблица 4. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (ВП)

Группа
Препараты выбора
Альтернатива
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний1,
не принимавших за последние 3 мес антибиотики ≥ 2 дней и не имеющих других факторов риска2
Амоксициллин внутрь
Макролид внутрь3
Нетяжелая ВП у пациентов
с сопутствующими заболеваниями1 и/или принимавших за последние 3 мес антибиотики ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска2
Амоксициллин/ клавулановая кислота и др. ИЗП внутрь
РХ
(левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь
ИЛИ
ЦС III4 внутрь

Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/ клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), РХ – респираторный хинолон, ЦС – цефалоспорин

1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.

2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

3 В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной  или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина.

4 Цефдиторен

 

Таблица 5. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре

Группа
Препараты выбора
Альтернатива
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний1, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов
риска2
Амоксициллин/ клавулановая кислота и др. ИЗП* в/в, в/м ИЛИ Ампициллин в/в, в/м
РХ
(левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями1 и/или принимавших за последние
3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска2
Амоксициллин/клавулановая кислота и др. ИЗП* в/в, в/м
ИЛИ
ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтриаксон/сульбактам, цефотаксим/сульбактам) в/в, в/м
ИЛИ
РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в ИЛИ
Цефтаролин3 в/в ИЛИ
Эртапенем4 в/в, в/м ИЛИ
Биапенем в/в4

Примечание: * ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), ЦС – цефалоспорин, РХ - респираторный хинолон.

1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.

2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

3 Предпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентных S. pneumoniae (ПРП) в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП.

4 Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией.

 

Таблица 6. Антибактериальная терапия тяжелой (пациент госпитализирован в ОРИТ) внебольничной пневмонии

1. Пациенты без дополнительных факторов риска
Рекомендованный режим:
Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролин
+ азитромицин или кларитромицин Альтернативный режим:
Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтаролин или цефотаксим/сульбактам или
цефтриаксон/сульбактам + моксифлоксацин или левофлоксацин

2. Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП
Рекомендованный режим:
Цефтаролин или цефотаксим2 или цефтриаксон2
+ азитромицин или кларитромицин Альтернативный режим:
Цефтаролин или цефотаксим2 или цефтриаксон2 или цефтриаксон/сульбактам или цефотаксим/сульбактам
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
3. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa
Рекомендованный режим:
Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем
+ ципрофлоксацин или левофлоксацин или цефепим/сульбактам или цефоперазон/сульбактам
Альтернативный режим:
Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем
+ азитромицин или кларитромицин +/- амикацин или цефепим/сульбактам или цефоперазон/сульбактам
4. Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA
Рекомендованный режим:
  1. Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефепим
+ азитромицин или кларитромицин
+ линезолид или ванкомицин
  1. Цефтаролин
+ азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
  1. Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим или цефтриаксон или цефтриаксон/сульбактам или цефотаксим/сульбактам
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
+ линезолид или ванкомицин
  1. Цефтаролин
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
5. Пациенты с факторами риска инфицирования энтеробактериями, БЛРС (+)
Рекомендованный режим:
Имипенем или меропенем или эртапенем или биапенем или цефепим/сульбактам или цефоперазон/сульбактам
+ азитромицин или кларитромицин Альтернативный режим:
Имипенем или меропенем или эртапенем
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
6. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Рекомендованный режим:
Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем или биапенем
+ азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем
+ моксифлоксацин или левофлоксацин

Примечание: ПРП – пенициллинорезистентные S. pneumoniae; MRSA - метициллинорезистентные S.aureus; БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра

1 при наличии аллергических реакций немедленного типа на любой бета-лактам предпочтение нужно отдавать АБП с другой химической структурой (например, может назначаться респираторный хинолон в комбинации с линезолидом или ванкомицином).

2 цефотаксим должен назначаться в дозе не менее 6 г/сут, цефтриаксон – 4 г/сут

 

В стационаре, с целью уменьшения нагрузки на медицинский персонал, целесообразно использовать пероральные формы антимикробных препаратов, ступенчатую терапию (например - амоксициллин/клавулановая кислота в/в – переход на прием амоксициллина/клавулановой кислоты внутрь, цефтриаксон, цефотаксим, цефтриаксон/сульбактам в/м, в/в с последующим переходом на цефдиторен внутрь).

В случае клинической неэффективности или развития нозокомиальных (внутрибольничных) осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска резистентных возбудителей, результатов мониторинга антибиотикорезистентности в стационаре, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики. Инфекционные осложнения, вызванные полирезистентными микроорганизмами (ESCAPE – патогенами) в отделениях реанимации и интенсивной терапии, требуют соблюдения строгого инфекционного контроля и таргетного назначения комбинации антибактериальных препаратов  в высоких  дозах. Для терапии нозокомиальных (внутрибольничных) бактериальных инфекций в стационаре, в зависимости от результатов мониторинга чувствительности возбудителей нозокомиальных инфекций и результатов микробиологической диагностики у конкретного пациента, - могут использоваться следующие антибактериальные препараты: азтреонам  (в комбинации с цефтазидимом/авибактамом), имипенем/циластатин, линезолид, меропенем, пиперациллин/тазобактам, полимиксин В (только в комбинации), телаванцин, тигециклин, фосфомицин (только в комбинации), цефтазидим/авибактам, цефтолозан/тазобактам, цефепим/сульбактам или биапенем и др. Выбор антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций рекомендован на основании консультации клинического фармаколога.