Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности
ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением (10-15%) после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в легких (вирусная пневмония), ОРДС. Даже при легком течении COVID-19 у большинства пациентов при КТ легких видны инфильтративные изменения. Так, SARS-CoV-2 обнаруживался в носоглоточных смывах у 59% пациентов, а инфильтративные изменения на КТ легких – у 88% пациентов с вероятным COVID-19.
Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19
Поражения легких при COVID-19 отличаются выраженной артериальной гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени снижения податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и несоответствием между вентиляцией и перфузией. При развитии ОРДС у этих пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания. Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) даже при снижении индекса PaO2/FiO2 до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже.
При COVID-19 описаны два варианта поражений легких, являющихся, по сути, стадиями одного процесса, которые приводят к ОДН:
- Очаговое поражение лёгких (вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная или немного сниженная податливость лёгочной ткани, на КТ только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Таким пациентам в большей степени показана кислородотерапия, при неуспехе - неинвазивная ИВЛ (шаги 1-2).
- Диффузное повреждение альвеол (соответствует 3-4 стадиям КТ) (собственно ОРДС). Альвеолы заполнены экссудатом, диффузное нарушение соотношения вентиляции-перфузии, часть альвеол может быть коллабирована, возможно ателектазирование участков легких, более выраженное в дорсальных отделах. Показаны неинвазивная и инвазивная ИВЛ в прон-позиции. При диффузном повреждении альвеол у пациентов с COVID-19 очень высока вероятность волюмотравмы (травмы альвеол повышенным объемом), поэтому не следует устанавливать дыхательный объем на величину более 6 мл/кг ИМТ (или следует следить за величиной дыхательного объема при неинвазивной ИВЛ) и следует использовать минимальный или умеренный РЕЕР (как правило, до 8-10 см вод.ст, при прогрессировании заболевания - меньше).
При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой (выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений СО2 в артериальной крови и в конце выдоха.
Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:
- PaO2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%;
- PaCO2 35-50 мм рт.ст., возможно допущение гиперкапнии до 70 мм рт.ст.
при невозможности достижения нормокапнии при дыхатальном объеме 6 мл/кг ИМТ и частоте дыхания 30 в мин.
Физиологические критерии стратификации респираторной поддержки и оценки ее эффективности
К настоящему времени накоплен значительный мировой опыт, включающий обсервационные, рандомизированные исследования, а также мета-анализы по применению респираторной поддержки при COVID-19-ассоциированной ОДН.
На основании их рекомендовано оценивать следующие физиологические показатели, имеющие высокую прогностическую ценность для выбора метода респираторной терапии и оценки ее эффективности:
- частота дыхания пациента (RR) - в этом показателе крайне важен точный подсчет ввиду высокой прогностической значимости и высокой вероятности недооценки реальной частоты дыхания,
- SpO2 - насыщение гемоглобина кислорода по данным пульсоксиметрии (%),
- ROX-индекс - SpO2/FiO2/RR, где FiO2 - инспираторная фракция кислорода (доля); в этом показателе следует учитывать, что неточность расчета каждого из компонентов значимо влияют на результат оценки; SpO2 для точного расчета не должна превышать 96%, FiO2 может быть завышена при применении расчётных формул (чаще вне ОРИТ) в 1,2-2 раза, RR - часто занижен (см.выше)
- шкала оценки работы вспомогательных дыхательных мышц (по Patrick et al),
- оценка уровня диспноэ по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) пациента (от 0 до 10 баллов) - пациента просят оценить дыхательный дискомфорт по 10-балльной шкале,
- диффузное или очаговое поражение лёгких при проведении КТ или рентгенографии,
- индекс PaO2/FiO2 (дополнительный критерий для ОРИТ),
- PETCO2 - парциальное давление углекислого газа в конце выдоха пациента (дополнительный критерий для ОРИТ).