ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением (10-15%) после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в легких (вирусная пневмония), ОРДС. Даже при легком течении COVID-19 у большинства пациентов при КТ легких видны инфильтративные изменения. Так, SARS-CoV-2 обнаруживался в носоглоточных смывах у 59% пациентов, а инфильтративные изменения на КТ легких – у 88% пациентов с вероятным COVID-19.

Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19

Поражения легких при COVID-19 отличаются выраженной артериальной гипоксемией, часто не соответствующей объёму поражения и степени снижения податливости лёгочной ткани, что связано с феноменом избыточной перфузии пораженных альвеол при COVID-19 (расширение сосудов) и несоответствием между вентиляцией и перфузией. При развитии ОРДС у этих пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания. Вследствие этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) даже при снижении индекса PaO2/FiO2 до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже.

При COVID-19 описаны два варианта поражений легких, являющихся, по сути, стадиями одного процесса, которые приводят к ОДН:

• Очаговое поражение лёгких (вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная или немного сниженная податливость лёгочной ткани, на КТ только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Таким пациентам в большей степени показана кислородотерапия, при неуспехе - неинвазивная ИВЛ (шаги 1-2).

• Диффузное повреждение альвеол (соответствует 3-4 стадиям КТ) (собственно ОРДС). Альвеолы заполнены экссудатом, диффузное нарушение соотношения вентиляции-перфузии, часть альвеол может быть коллабирована, возможно ателектазирование участков легких, более выраженное в дорсальных отделах. Показаны неинвазивная и инвазивная ИВЛ в прон-позиции. При диффузном повреждении альвеол у пациентов с COVID-19 очень высока вероятность волюмотравмы (травмы альвеол повышенным объемом), поэтому не следует устанавливать дыхательный объем на величину более 6 мл/кг ИМТ (или следует следить за величиной дыхательного объема при неинвазивной ИВЛ) и следует использовать минимальный или умеренный РЕЕР (как правило, до 8-10 см вод.ст, при прогрессировании заболевания - меньше).

При ОРДС у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой (выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений СО2 в артериальной крови и в конце выдоха.

Целевые показатели газообмена, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:

• PaO2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%;
• PaCO2 35-50 мм рт.ст., возможно допущение гиперкапнии до 70 мм рт.ст.

при невозможности достижения нормокапнии при дыхатальном объеме 6 мл/кг ИМТ и частоте дыхания 30 в мин.

Физиологические критерии стратификации респираторной поддержки и оценки ее эффективности

К настоящему времени накоплен значительный мировой опыт, включающий обсервационные, рандомизированные исследования, а также мета-анализы по применению респираторной поддержки при COVID-19-ассоциированной ОДН.

На основании их рекомендовано оценивать следующие физиологические показатели, имеющие высокую прогностическую ценность для выбора метода респираторной терапии и оценки ее эффективности:

• частота дыхания пациента (RR) - в этом показателе крайне важен точный подсчет ввиду высокой прогностической значимости и высокой вероятности недооценки реальной частоты дыхания,
• SpO² - насыщение гемоглобина кислорода по данным пульсоксиметрии (%),
• ROX-индекс - SpO2/FiO2/RR, где FiO2 - инспираторная фракция кислорода (доля); в этом показателе следует учитывать, что неточность расчета каждого  из компонентов значимо влияют на результат оценки; SpO2 для точного расчета не должна превышать 96%, FiO2 может быть завышена при применении расчётных формул (чаще вне ОРИТ) в 1,2-2 раза, RR - часто занижен (см.выше)
• шкала оценки работы вспомогательных дыхательных мышц (по Patrick et al),
• оценка уровня диспноэ по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) пациента (от 0 до 10 баллов) - пациента просят оценить дыхательный дискомфорт по 10-балльной шкале,
• диффузное или очаговое поражение лёгких при проведении КТ или рентгенографии,
• индекс PaO2/FiO² (дополнительный критерий для ОРИТ),
• PETCO² - парциальное давление углекислого газа в конце выдоха пациента (дополнительный критерий для ОРИТ).

Каждый из этих критериев и их сочетание служат инструментом для выбора тактики респираторной поддержки в динамике. Оценку основных критериев следует производить не реже, чем 2 раза в сутки, а при поступлении или ухудшении состояния - не реже чем каждые 6 часов.

Шкала оценки работы вспомогательных дыхательных мышц (по Patrick et al.):

0 баллов - Отсутствуют видимые тонические или фазные сокращения шейных мышц

1 балл - Шейные мышцы напряжены, но без фазной модуляции (тоническая активность)

2 балла - Слабые сокращения шейных мышц (видимые или пальпируемые)

3 балла - Умеренные сокращения шейных мышц (нет втяжения надключичных ямок и межреберных промежутков)

4 балла - Сильные сокращения шейных мышц (с втяжением надключичных ямок и межреберных промежутков)

5баллов - Сильные сокращения шейных мышц + абдоминальный парадокс

Оценка тяжести гипоксемии

Лёгкой степени - SpO2 без кислорода 75-92%, PaO2/FiO2 200-300 мм рт.ст. Средней степени - SpO2 без кислорода 50-75%, PaO2/FiO2 100-200 мм рт.ст. Тяжёлой степени - SpO2 без кислорода <50%, PaO2/FiO2 <100 мм рт.ст.

Для практических целей у пациентов с COVID-19-ассоциированной ОДН для выбора и оценки эффекта респираторной поддержки следует выделить следующие пороговые значения индекса PaO2/FiO2, основанные на обсервационных, рандомизированных исследованиях, и их мета-анализах:

• PaO2/FiO2 >150 мм рт.ст. (высокая эффективность применения оксигенотерапии и НИВЛ вне ОРИТ/в ОРИТ - до ~60-80%),
• PaO2/FiO2 <150 мм рт.ст. (неэффективность применения НИВЛ вне ОРИТ ~50% и более),
• PaO2/FiO2 <100 мм рт.ст. (при сохранении такого индекса на фоне НИВЛ более 24 часов высокий риск неудачи НИВЛ - более 80%, а также риск прогрессирования повреждения лёгких на фоне продолжающейся НИВЛ),
• PaO2/FiO2 <80 мм рт.ст. (неэффективность применения НИВЛ и ИВЛ при сохранении более 24 часов, риск прогрессирования повреждения лёгких на фоне продолжающейся НИВЛ и ИВЛ, пациент должен быть обсужден для проведения ЭКМО).

Критерии «респираторного дистресса»:

• ROX-индекс менее 5,
• частота дыхательных движений более 30 в мин,
• работа вспомогательных дыхательных мышц (2 и более баллов по шкале Patriсk)
• PaO2/FiO2 <100 мм рт.ст.
• 4 и более баллов по ВАШ.

Важно: наличие у пациента хотя бы одного из признаков «респираторного дистресса» на фоне неинвазивной ИВЛ требует его повторной оценки каждые 2-6 часов; если в течение 24 часов индекс PaO2/FiO2 не увеличивается до 125-150 мм рт.ст., ЧД не снижается менее 30 в мин, пациенту показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ, так как при этом очень низкая вероятность успешного применения НИВЛ (~20%), но высок риск прогрессирования повреждения лёгких на фоне продолжающейся НИВЛ и ухудшения исхода.

У пациентов с COVID-19 при наличии признаков респираторного дистресса не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз. Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.

Стратификация респираторной поддержки в зависимости от физиологических показателей при ОДН (схема 1)

Низкопоточная оксигенотерапия через назальные канюли: показана пациентам с очаговым поражением легких, лёгкой степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ)

Низкопоточная оксигенотерапия через лицевую маску и маску с резервуаром: показана пациентам с очаговым поражением легких, лёгкой или средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ)

Высокопоточная оксигенотерапия через назальные канюли: показана пациентам с очаговым или диффузным поражением легких, средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или с признаками выраженного диспноэ на фоне низкопоточной оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ); 2 РКИ (HENIVOT и RECOVERY-RS) продемонстрировали снижение частоты интубации трахеи при применении СРАР-терапии или НИВЛ по сравнению с высокопоточной оксигенотерапией при диффузном поражении лёгких и средней степени гипоксемии. Наличие у пациента со среднетяжёлой степенью гипоксемии диспноэ (по ВАШ более 4 баллов) перед началом ВПО приводит к увеличению частоты интубации трахеи при применении ВПО по сравнению СРАР-терапией или НИВЛ.

СРАР-терапия (с помощью аппарата ИВЛ, системы Вентури с ороназальной маской или шлемом, аппарата для домашней НИВЛ): показана пациентам с диффузным поражением легких, средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или с признаками выраженного диспноэ на фоне оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ); пациентам с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью, морбидным ожирением) и очаговым поражением легких, лёгкой или средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ)

Неинвазивная вентиляция лёгких (с помощью аппарата ИВЛ/НИВЛ, с ороназальной или полнолицевой маской или шлемом): показана пациентам с диффузным поражением легких, средней и тяжелой степенью  гипоксемии, с признаками выраженного диспноэ (выше 4 баллов по ВАШ) на фоне СРАР-терапии Инвазивная вентиляция лёгких (аппарат ИВЛ): показана пациентам

с диффузным поражением легких, средней и тяжелой степенью гипоксемии, с признаками выраженного диспноэ (выше 4 баллов по ВАШ)