Физикальное обследование
Цель физикального обследования - поставить или подтвердить диагноз артериальной гипертензии, измерить АД в настоящее время, провести скрининг на вторичные причины артериальной гипертензии и уточнить общий сердечно-сосудистый риск. АД следует измерять в соответствии с общепринятыми правилами и повторить измерение для подтверждения диагноза артериальной гипертензии. Хотя бы однократно АД нужно измерить на обеих руках. Разница результатов измерения систолического АД на двух руках >20 мм рт.ст. и/или диастолического АД >10 мм рт.ст. (если она подтвердится) должна быть основанием для дальнейшего поиска сосудистых аномалий. Всем больным следует выполнить аускультацию сонных артерий, сердца и почечных артерий. При наличии шумов необходимо дополнительное обследование (ультразвуковое исследование сонных артерий, эхокардиография, ультразвуковое исследование почечных сосудов, в зависимости от локализации шума). Пальпация пульса и аускультация сердца могут выявить аритмии. У всех больных следует измерить частоту сердечных сокращений в покое. Наличие тахикардии указывает на повышенный риск заболевания сердца. Неритмичный пульс должен вызвать подозрение на фибрилляцию предсердий, включая бессимптомную фибрилляцию предсердий. Измеряются рост и масса тела с вычислением индекса массы тела в кг/м² и окружность талии. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер артериальной гипертензии, и органные поражения представлены в таблице 6. При осмотре обращают внимание на наличие отеков, их локализацию и степень выраженности: у больных артериальной гипертензией они могут быть проявлением патологии почек, свидетельствовать о развитии застойной сердечной недостаточности, а также быть связаны с эндокринными нарушениями, в частности наблюдаться при гипотиреозе. Важно также учитывать возможную связь незначительных периферических отеков с приемом некоторых антигипертензивных препаратов (дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, гидралазин и др.). Точность измерения АД и, соответственно, правильность установления диагноза и степень артериальной гипертензии зависят от соблюдения правил измерения АД.
Таблица 6. Физикальное обследование на предмет вторичной артериальной гипертензии, поражения органов-мишеней и ожирения [1]
Симптомы, позволяющие предполагать вторичную артериальную гипертензию: -
признаки синдрома Кушинга; -
кожные проявления нейрофиброматоза (феохромоцитома); -
увеличение почек при пальпации (поликистоз); -
наличие шумов в проекции почечных артерий (реноваскулярная гипертензия); -
шумы в сердце и в грудной клетке (коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий верхних конечностей); -
ослабление и замедление пульсации на бедренной артерии, снижение АД на бедренной артерии в сравнении с АД, одновременно измеренным на плечевой артерии (коарктация аорты и другие заболевания аорты, поражение артерий нижних конечностей); -
разница АД на правой и левой руке (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии). Признаки поражения органов-мишеней: -
головной мозг - двигательные и/или чувствительные нарушения; -
сетчатка - изменения на глазном дне; -
сердце - частота сердечных сокращений, наличие III или IV тона, шумы, нарушения ритма, локализация верхушечного толчка хрипы в легких, периферические отеки; -
периферические артерии - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, холодные конечности, симптомы ишемии кожи; -
сонные артерии - систолический шум. Признаки ожирения: -
масса тела и рост; -
расчет индекса массы тела (вес тела (кг)/рост (м)²); -
окружность талии, измеренная в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем подвздошной кости. |