Прободная язва

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2. Консервативное лечение

Консервативное лечение пациентов с ПЯ не рекомендуется в связи с высоким риском осложнений и смертности [14,15,32-34].

Комментарий. Консервативное лечение ПЯ, известное в медицинской литературе как метод Tейлора (1946) не получило широкого признания среди отечественных хирургов. Между тем, метод Tейлора за рубежом включен в лечебные протоколы и применяется в исключительных случаях прикрытой перфорации, подтверждённой по данным КТ с пероральным контрастированием. В России консервативный метод лечения ПЯ применяется только при категорическом отказе пациента и родственников от операции или невозможности выполнить операцию из-за крайней тяжести состояния пациента, при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению.

Метод Тейлора – активная назогастральная аспирация желудочного содержимого, антибактериальная, антисекреторная, дезинтоксикационная терапия и анальгезия.

Установлено, что каждый час задержки от поступления до операции снижает вероятность выживания на 2,4% по сравнению с предыдущим часом [34].

3.3. Предоперационная подготовка

Пациентам с ПЯ рекомендуется провести предоперационную подготовку, включающую эмпирическое назначение антибиотиков, коррекцию органной дисфункции, вызванную сопутствующими заболеваниями, установку назогастрального зонда для эвакуации содержимого желудка, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства. Первая инъекция антибиотиков должна быть выполнена до начала операции [8,10,12,35-40].

Рекомендуется оценка состояния пациентов с ПЯ с целью своевременного выявления сепсиса для предотвращения прогрессирования органной дисфункции и снижения смертности [15].

Для оценки тяжести состояния пациентов с ПЯ рекомендуется использовать шкалы (qSOFA, SOFA) [15,83].

Пациентам с ПЯ с клинико-лабораторными признаками сепсиса, в состоянии декомпенсации сопутствующих заболеваний рекомендуется проведение предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации с целью снижения смертности. Целевыми физиологическими показателями являются: САД ≥ 65 мм рт.ст., темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг/час, нормализация уровня лактата [35-40].

Комментарий. Пациенты с признаками сепсиса, в состоянии декомпенсации, с нестабильными показателями жизнедеятельности нуждаются в скорейшем проведении лечебных мероприятий в отделении реанимации и интенсивной терапии, параллельно с подготовкой к операции. Лечение указанной группы пациентов соответствует общим принципом ведения пациентов с сепсисом, декомпенсацией витальных функций [35-40].

Пациентам с ПЯ рекомендуется скорейшее начало стартовой эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия (против Грам+, Грам- и анаэробных бактерий) с последующей деэскалацией после получения результатов микробиологического исследования перитонеальной жидкости с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью снижения риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений [15].

Комментарий. При отсутствии септических осложнений антибиотикотерапия должна быть начата в рамках предоперационной подготовки (за 30-60 минут до разреза кожи), при развитии септических осложнений – в максимально короткие сроки.

После операции пациентам с ПЯ рекомендуется короткий курс антибиотикотерапии (в течение 3-5 суток или до нормализации маркеров воспаления) с целью предотвращения развития антибиотикорезистентности бактериальных штаммов [15].

• Пациентам с ПЯ не рекомендуется рутинное назначение эмпирической противогрибковой терапии [15,41].

Комментарий. Была опровергнута эффективность рутинного назначения эмпирической противогрибковой терапии. Эмпирическое назначение противогрибковых препаратов рекомендовано пациентам с высоким риском грибковой инфекции (в состоянии иммунодефицита, старческого возраста, с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, длительно находящимся в отделении реанимации) [15,41].