5.7 Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов
Интенсивная фаза
Интенсивная фаза I. Винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно струйно. 6 введений с интервалом в одну неделю. Преднизалон в дозе 40 мг/м2/сут per os. Суточная доза разделена на 3 приема. Полная доза дается ежедневно в течение четырех недель с постепенной отменой за 2 нед.
При достижении полного ответа на терапию через 6 нед начинается поддерживающая терапия.
При достижении частичного ответа на терапию через 6 нед выполняется интенсивная фаза II. План терапии идентичен интенсивной фазе I с модификацией режима введения преднизолона: преднизолон дается в дни 1—3 каждой недели.
При отсутствии ответа/прогрессии заболевания через 6 нед выполняется интенсивная фаза II. План терапии идентичен интенсивной фазе I с модификацией режима введения преднизолона: преднизолон дается в дни 1—3 каждой недели.
При достижении полного ответа на терапию через 12 нед начинается поддерживающая терапия.
При отсутствии полного ответа на терапию через 12 нед пациент переводится на терапию второй линии.
При появлении новых клинических и лабораторных признаков поражения органов риска на любом этапе лечения пациент переводится на терапию второй линии.
Поддерживающая терапия
Длительность поддерживающей терапии составляет 40—46 нед (12 мес от начала интенсивной фазы). Циклы винбластин + преднизолон с интервалом в 21 день. Винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно струйно. Вводится 1 раз в первый день цикла терапии. Преднизолон в дозе 40 мг/м2 per os. Суточная доза разделена на три приема. Вводится в дни 1—5 цикла терапии.
Группа высокого риска
Основные принципы: системная химиотерапия препаратами винбластином, преднизолоном, 6-меркаптопурином. Два этапа терапии: интенсивная фаза и поддерживающая терапия. Оценка ответа на терапию через 6, 12, 24 нед и по завершении поддерживающей терапии. При отсутствии ответа на терапию первой линии или прогрессии заболевания ранний перевод на терапию второй линии.
Интенсивная фаза
Интенсивная фаза I. Винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно струйно. 6 введений с интервалом в одну неделю. Преднизолон в дозе 40 мг/м2 per os. Суточная доза разделена на 3 приема. Полная доза дается ежедневно в течение четырех недель с постепенной отменой за 2 нед.
При достижении полного ответа на терапию через 6 нед начинается поддерживающая терапия.
При достижении частичного ответа и разрешении органной дисфункции (нормализации показателей клинического и биохимического анализа крови) через 6 нед выполняется интенсивная фаза II. План терапии идентичен интенсивной фазе I с модификацией режима введения преднизолона: преднизолон дается в дни 1—3 каждой недели.
При отсутствии частичного ответа, прогрессии заболевания и частичном ответе с сохранением дисфункции печени и/или костного мозга через 6 нед пациент переводится на терапию второй линии.
При отсутствии полного ответа на терапию через 12 нед пациент переводится на терапию второй линии.
Поддерживающая терапия
Длительность поддерживающей терапии составляет 40—46 нед (12 мес от начала интенсивной фазы). 6-Меркаптопурин ежедневно в дозе 50 мг/м2/сут per os. Циклы комбинированной терапии винбластин+преднизолон с интервалом в 21 день. Винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно струйно. Вводится 1 раз в первый день цикла терапии. Преднизолон в дозе 40 мг/м2 per os. Суточная доза разделена на 3 приема. Вводится в дни 1—5 цикла терапии.
Терапия второй линии
Согласно данным литературы, наиболее эффективными методами терапии рефрактерных форм гистиоцигоза из клеток Лангерганса являются: комбинированная химиотерапия препаратами 2-хлордезоксиаденозин и цитарабин; Терапия второй линии проводится в условиях гематологического стационара. В состав курса высокодозной химиотерапии входят 2-хлордезоксиаденозин в дозе 9мг/м2/сут и цитарабин в дозе 500мг/м2/сут . Данные препараты вводят ежедневно в течение 5 суток. Курсы высокодозной химиотерапии проводят с интервалом в 28 дней.
Основные побочные эффекты используемых химиопрепаратов
Винбластин: миелосупрессия (анемия, тромбоцигопения, лейкопения), периферическая нейропатия: боли в ногах, нижней челюсти, животе. Автономная нейропатия: запоры.
Сопроводительная терапия
Преднизолон: подавление клеточного иммунитета; центрипетальное ожирение; стероидный диабет; остеопороз; асептический некроз головки бедренной кости; миопатия; катаракта; психоз; эмоциональная лабильность; гастропатия; артериальная гипертензия.
6-Меркапгопурин: миелосупрессия (анемия, тромбоцигопения, лейкопения); подавление клеточного иммунитета; нарушение функции печени (повышение АЛТ/АСТ, гипербилирубинемия).
2-хлордезоксиаденозин: миелосупрессия (анемия, тромбоцигопения, лейкопения);
подавление клеточного иммунитета;
Цитарабин: миелосупрессия (анемия, тромбоцигопения, лейкопения); острое повреждение легкого/ острый респираторный дистресс-синдром; стоматит; энтероколит;
Профилактика и терапия инфекционных осложнений
Профилактика пневмонии, вызванной P.jiroveci (P. carini): проводится до завершения поддерживающей терапии. Триметоприм/сульфоме-токсазол в дозе 5 мг/кг/сут по триметоприму, 3 дня в неделю.
Профилактика грибковой инфекции: назначение профилактической противогрибковой терапии остается на усмотрение лечащего врача. Рекомендован к использованию флуконазол в дозе 3—5 мг/кг/сут либо неабсорбируемые полиеновые препараты. Профилактическое применение вориконазола, итраконазола, позаконазола не допускается в связи с риском тяжелой токсичности винбластина.
Терапия инфекций у пациентов в нейтропении выполняется в соответствии с принятыми стандартами.