Диагностика кистозных образований надпочечников при МСКТ затруднений, как правило, не вызывает. Истинные кисты описываются как образования с гомогенной структурой, четкими, ровными контурами и капсулой, в которой в отдельных случаях могут визуализироваться кальцинаты. Патогномоничным признаком является отсутствие накопления контрастного вещества в соответствующие фазы. Верификационным методом в данном случае, также как и при миелолипомах, может быть УЗИ. Эхографическими признаками кист/миелолипом будет являться анэхогенная, однородная структура с гиперэхогенным ободком [85]. Подобную кистам структуру при МСКТ имеют «старые» гематомы и гемангиомы.
Метастатическое поражение должно быть исключено/подтверждено в первую очередь у больных с анамнезом онкологического заболевания. Также, вероятность метастатического поражения рассматривается при двустороннем поражении надпочечников, особенно при отсутствии явлений гормональной активности, при наличии КТ-признаков, характерных для метастазов [72]. Пациенты с подобными поражениями должны проходить онкологическое обследование для исключения первичного очага (в первую очередь рака почки, легкого, желудка, колоректального рака).
2.4.3. При получении высокоплотных КТ-значений в нативную фазу, задержки контраста в отсроченной фазе – рекомендовано оценивать КТ фенотип опухоли как неопределенный (при размере до 4 см) или злокачественный (при большем размере).
Комментарий:
По данным систематического обзора и мета-анализа, опухоли более 4 см с нативной плотностью более 20 HU требуют дополнительных диагностических процедур. Результаты исследований свидетельствуют о том, что размер опухоли надпочечников более 4 см сам по себе не может быть индикатором злокачественности. Другим диагностическим фактором является плотность опухоли при МСКТ, которая в некоторых исследованиях вводится как лучшая характеристика для диагностики злокачественного новообразования. При ретроспективном анализе МСКТ изображений было выявлено, что АКР обычно имеет большие размеры, неоднородную высокую плотность - среднее значение нативной плотности составляло 34 HU (диапазон 14- 74). ROC-анализ показал, что пороговое значение 21 HU обладает наилучшей диагностической точностью (чувствительность 96%, специфичность 80%)[83] [86].
2.4.4. При выявлении образования надпочечника с неопределенным КТ фенотипом и отсутствии гормональной гиперсекреции, рекомендовано рассмотреть ситуацию в консилиуме, при этом возможны три варианта решений:
- проведение дополнительных визуализирующих исследований (ПЭТ-КТ с ФДГ)
- динамическое наблюдение с повторным КТ без контраста (или МРТ) через 3-6 месяцев
- хирургическое лечение.
Недавно ПЭТ с 18ФДГ был предложен как, возможно, лучший тест второй линии для оценки опухолей с неопределенном КТ-фенотипом [87] [88] [89]. По данным проведенного мета-анализа, подтверждающего результаты предыдущих исследований, ПЭТ с 18ФДГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике злокачественных опухолей. В случае подозрения на АКР или метастазы рака иной локализации, рекомендовано проведение ПЭТ с 18ФДГ, так как данный метод позволяет определить не только насыщенность опухолевых липидов, но и метаболическую активность образования, для измерения которой используется накопительный критерий SUV (standartised uptake value). По данным мета-анализа, значение cut-off для SUVmax - 3, обладает чувствительностью 89%, специфичностью 94%, точностью 91%, положительной прогностической ценностью 94% и отрицательной прогностической ценностью 88% [90].
Однако, ПЭТ с 18ФДГ является дорогостоящей процедурой, которая ограничена возможностью проведения только в специализированных медицинских учреждениях.. Необходимо также принимать во внимание, что доброкачественные образования надпочечников также могут иметь повышенную метаболическую активность. Это в большей степени касается гормонально-активных аденом и ФХЦ [91] [92]. Во избежание получения ложноположительного результата рекомендовано перед направлением пациента на ПЭТ с 18ФДГ исключить гормональную активность образования надпочечника.
В качестве альтернативной тактики, пациентам без серьезных подозрений на злокачественные новообразования, а также пожилым пациентам, может быть предложено динамическое наблюдение. Контрольное обследование должно быть проведено через 6 месяцев после первичного исследования. Обоснованием является факт, что злокачественные новообразования надпочечников или метастазы могут увеличиваться в размерах за этот период времени, а отсутствие роста может быть расценено как индикатор доброкачественного процесса [2].
У пациентов с отягощенным онкологическим анамнезом и опухолью размерами более 3 см с плотностью более 20 HU необходимо рассмотреть хирургическое лечение, в то время как для опухолей размерами менее 3 см с плотностью менее 20 HU может быть выбрана выжидательная тактика. [83].
2.4.5. В дифференциальном диагнозе органоспецифичных опухолей надпочечника пункционная биопсия не рекомендована, так как не имеет доказанных преимуществ, ассоциируется с низкой чувствительностью, специфичностью и высокой вероятностью осложнений
Известный онкологический принцип необходимости морфологической предоперационной верификации опухоли в отношении опухолей надпочечников был поставлен под сомнение рядом исследований [93] [94]. По данным систематического обзора и мета-анализа, тотальное выполнение пункционной биопсии опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения результатов дифференциальной диагностики инциденталом, а напротив, привело к росту осложнений, ложноположительных и ложноотрицательных заключений [95]. При различных вариантах надпочечниковых опухолей диагностическая ценность предоперационной пункционной биопсии неудовлетворительна (чувствительность не превышает 65%). Исключением является диагностика крайне редкой формы неходжкинской лимфомы с изолированным поражением надпочечников, для которой свойственен двусторонний инфильтративный характер поражения и быстрый темп роста опухоли. У пациентов нередко бывают косвенные признаки (выраженные явления общей интоксикации, повышение лактатдегидрогеназы в сыворотке крови и т.д.), позволяющие подозревать лимфому.
Попытки верификации диагноза феохромоцитомы с помощью цитологического исследования датируются периодом, когда отсутствовала возможность качественной диагностики опухолевой гиперкатехоламинемии. В настоящий момент пункционная биопсия для диагностики феохромоцитомы не рекомендована [33]. При биопсии хромафинных опухолей, в кровяное русло высвобождается большое количество катехоламинов, что может привести к развитию высокоамплитудных гипертензивных кризов, отека легких, фатальных аритмий, синдрома “неуправляемой гемодинамики” и внезапной сердечной смерти.
Мы категорически не рекомендуем проведение биопсии надпочечников, если есть вероятность, что данное образование является АКР, так как в данном случае биопсия сопряжена с риском распространения опухоли, резко снижающей вероятность резекции R0, и, как следствие, значительно ухудшающим прогноз. Единственным исключением может быть формальное подтверждение диагноза неоперабельной опухоли для подбора соответствующей противоопухолевой лекарственной терапии.
2.4.6. Пункционная биопсия опухоли надпочечника рекомендована при обоснованном анамнестическом подозрении на его метастатическое поражение при одновременном соблюдении 3-х условий:
- образование является гормонально неактивным (феохромоцитома должна быть исключена в первую очередь)
- КТ фенотип не соответствует доброкачественному
- результаты морфологического исследования могут отразиться на тактике лечения.
Биопсия надпочечников сопряжена со значительным процедурным риском. Биопсия рекомендуется только для новообразований, имеющих злокачественный КТ-фенотип, в случае когда результат может повлиять на решение о клиническом лечении.
По данным мета-анализа, биопсия надпочечников имеет 87% чувствительность и 100% специфичность для общей диагностики злокачественных новообразований. Аналогичная эффективность была отмечена для диагностики метастазов (чувствительность 87% и специфичность 96%). Более низкая эффективность биопсии надпочечников при диагностике карциномы коры надпочечников (чувствительность 70% и специфичность 96%). Кроме того, при проведении биопсии высока вероятность получения недостаточного количества тканевого материала и неэффективности последующей оценки по системе баллов Weiss, которая обычно используется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований надпочечников, и поэтому не рекомендуется в этой ситуации [95].