2. Диагностика нейропатической боли.

2.1. Клинические диагностические критерии хронической нейропатической боли.

Под хронической нейропатической болью понимают постоянное или почти постоянное и/или ежедневное или почти ежедневное болевое ощущение, нарушающее качество жизни пациента, возникающее непосредственно вслед за повреждением или заболеванием соматосенсорной системы и продолжающееся сверх нормального периода заживления (более 3 мес.) [1].

Для нейрогенной боли наиболее характерным является сочетание постоянной (фоновой) боли, на фоне которой возникают пароксизмы интенсивной боли. Фоновая боль часто имеет характер необычного, непонятного, нечетко локализуемого, диффузного ощущения.

В качестве патогномоничных вербальных характеристик нейропатической боли приняты следующие определения: «жгучая», «горящая», «обжигающая», «леденящая», «ноющая», «сдавливающая», «зудящая», «мозжащая».

Внезапная острая (пароксизмальная) боль описывается как «пронзающая», «дергающая», «рвущая», «простреливающая», «удар электрическим током».

В подавляющем большинстве случаев нейрогенной боли отмечаются те или иные нарушения чувствительности (стандарт). К таковым относятся как «плюс»-симптомы, так и «минус»-симптомы.

«Минус»-симптомы представляют собой выпадения чувствительности (гипо- и анестезию), соответствующие области иннервации поврежденного отдела соматосенсорной системы. К «плюс»-симптомам относят гипералгезию (повышенное восприятие болевой чувствительности) и дизестезию. К дизэстезиям в свою очередь относят аллодинию и гиперпатию. Под аллодинией подразумевается разновидность дизэстезии, когда не болевой стимул (температурный, тактильный, реже - иной модальности) вызывает ощущение боли или провоцирует типичный приступ невропатической боли. Гиперпатия харктеризуется повышением порога восприятия при нанесении раздражения, отсутствием точной локализации ощущений, имеющих неприятный характер, склонностью к иррадиации, длительным последействием [1, 4].

Для некоторых форм нейропатической боли (в частности комплексный регионарный болевой синдром) характерны локальные вегетативные и трофические расстройства [4].

Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения [4].

Характерной чертой даже выраженной нейропатической боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. В то же время, больные нередко просыпаются среди ночи от интенсивной боли, что в итоге может привести к коморбидному расстройству сна (опция) [4].

Нейропатическая боль слабо восприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах (стандарт) [1, 4].

2.2. Применение шкал и опросников

Применение шкал и опросников является важным этапом оценки тяжести болевого синдрома, как для постановки диагноза нейропатической боли, так и в ходе отбора больных для нейрохирургического вмешательства. В ходе оценки и объективизации боли по шкалам следует учитывать следующие факторы (стандарт) [4]:

- Валидированность шкалы и доказательность ее применения в ходе крупных когортных исследований;

- Адекватный перевод и адаптацию шкалы для русского языка;

- Адекватность понимания шкалы пациентом с учетом его индивидуального интеллектуального уровня и образования;

- Достаточное время и комфортные условия для заполнения шкалы. Объективизация болевого синдрома без применения опросников и шкал практически невозможна (не рекомендуется).

Основными шкалами и опросниками, применяющимися при диагностике нейропатической боли, являются:

1) Визуально-аналоговая шкала боли (стандарт). Данная шкала представляет собой отрезок прямой длинной 100 мм, на одном конце которого находится точка, обозначающая отсутствие боли, а на другом - наиболее сильную боль, которую пациент испытывал когда-либо за всю свою жизнь. На этом отрезке пациенту предлагают поставить точку, символизирующую уровень его боли. После этого отмеряют расстояние между «нулевой» точкой (отсутствие боли) и точкой, которую поставил пациент. Значение записывают в мм. В некоторых случаях допустимо записывать значение в сантиметрах или баллах (опция) [4].

2) Опросник DN4 (от франц. Douleur Nevropatique in 4 questions) -(стандарт) представляет собой список из 4 вопросов, в каждом из которых содержится несколько пунктов подразумевающих однозначный ответ («да» или «нет»). Первые два вопроса адресованы непосредственно пациенту и описывают характеристики боли и сопутствующие ощущения. Вторые два вопроса адресованы врачу и призваны выявить те или иные нарушения чувствительности. При положительном ответе на 4 и более пункта, можно говорить о наличии нейропатической боли у пациента [4].

3) Опросник Pain Detect (стандарт). Наиболее подробный опросник, все вопросы которого адресованы только пациенту. Состоит из нескольких блоков. В первом блоке пациента просят оценить среднесуточную, среднемесячную и текущую интенсивность болевого синдрома. Этот блок не участвует в общем подсчете баллов. Во втором блоке пациенту предлагается выбрать наиболее характерную картину течения болевого синдрома. В зависимости от выбранного типа течения ответу присваивается балл от -1 до +1. В третьем блоке пациенту предлагается отметить на рисунке локализацию боли и обозначить её иррадиацию. Наличие иррадиации боли также добавляет 2 балла. Четвертый блок представляет собой список симптомов нейропатической боли. При этом пациенту предлагается не только отметить их наличие или отсутствие, но и выраженность по 6-балльной шкале. После заполнения опросника производится подсчет баллов путем суммирования значений по блокам 2-4. Если показатель превышает 19 баллов, то наличие нейропатической боли считается высоко вероятным [4].

4) Опросник LANSS (от англ. Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) - опросник невропатических жалоб и симптомов университета г. Лидс (рекомендация). Состоит из 7 вопросов, требующих однозначного ответа («да» или «нет»). Также разделен на 2 части. Пять вопросов адресованы пациенту и нацелены на выяснение жалоб, характерных для нейропатической боли. Еще два вопроса посвящены результатам осмотра пациента. Положительному ответу на каждый из вопросов соответствует разное значение баллов (от 1 до 5), отрицательному ответу присваивается 0 баллов. Если в сумме набирается 12 баллов и более, то вероятность наличия нейропатической боли считается высокой [4].

5) Опросник PQLC (от англ. Pain And Quality of Lige Card) (опция) -опросник оценки уровня боли и её влияния на качество жизни пациента -авторская разработка сотрудников НИИ нейрохирургии [7,8] - представляет собой модифицированный опросник Brief Pain Inventory (краткий болевой опросник), где по 10-балльной шкале оценивается уровень фоновой боли, пароксизмальной боли, частота пароксизмов, среднесуточный уровень боли, влияние боли на различные аспекты качества жизни (активный отдых, пассивный отдых, общение с окружающими, эмоциональное состояние, сон, сексуальная активность).

При необходимости допустимо применение других опросников и шкал (опция). В частности - опросник катастрофизации боли, опросник стратегий преодоления хронической боли.

Все перечисленные выше опросники обладают в различной степени ограниченной чувствительностью и специфичностью, поэтому не допустимо ставить диагноз нейропатической боли, основываясь только на результатах опросников (стандарт) [4]. Нейропатическая боль является следствием поражения соматосенсорной нервной системы, которое должно быть диагностировано в ходе клинического и инструментального обследования (стандарт).