3. ЛЕЧЕНИЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (Приложение Б3)

3.1 Снижение веса и физическая активность

► У пациентов с НАЖБП следует оценивать состав рациона и физическую активность.

Комментарии: Факторами риска развития дефектов в образе жизни позволяет провести их НАЖБП являются нерациональное питание и низ- персонолизированную коррекцию.

► Постепенное снижение веса и увеличение физической нагрузки является ведущими факторами в лечении НАЖБП, потеря веса при использовании гипокалорийной диеты или ее сочетание с повышенной физической активностью способствует уменьшению проявлений стеатоза.

Комментарии: Диетотерапия должна быть направлена на постепенное снижение массы тела при ее исходно повышенных показателях. При нормальной массе тела должна проводится коррекция состава рациона. Диетические рекомендации включать ограничение энергии и исключение компонентов, способствующих развитию НАЖБП (простые углеводы, напитки с высоким содержанием фруктозы, готовые блюда, напр. фаст-фуд). Показано что диета с ограничением углеводов (т. н. Средиземноморская диета или диета FODMAP), по сравнению с диетой с ограничением жиров, лучше способствуют разрешению стеатоза [68, 69]. Установлено, что для уменьшения выраженности стеатоза при НАЖБП требуется снижение веса тела не менее чем на 3-5%, а для устранения некротических и воспалительных изменений в печени при стеатогепатите необходимо снижение веса не менее чем на 10% (УУР - Б, УДД - 1) [70].

► Подбор диеты и выбор типа и объема физической нагрузки должен быть адаптирован к индивидуальным предпочтениям пациента.

Комментарии: Не существует унифицированного немедикаментозного подхода в лечении НАЖБП, целесообразным является приспособление диеты, снижение веса и увеличение физической нагрузки к индивидуальным потребностям пациента, поскольку важным является сохранение достигнутого изменения в образе жизни на длительный период [71-77].

► У взрослых пациентов физическая нагрузка уменьшает выраженность стеатоза даже при отсутствии дополнительных медикаментозных воздействий, однако ее влияние на нормализацию других гистологических изменений в печени остается неясной.

► Пациентам с НАЖБП противопоказано злоупотребление алкоголем, на стадии ЦП следует рекомендовать воздерживаться от употребления алкоголя и табакокурения.

Комментарии: В настоящее время нет единой точки зрения на роль умеренных количеств потребления алкоголя и характера алкогольных напитков при НАЖБП (Средиземноморская диета включает обязательные до 50 мл красного вина в день!). Однозначно

3.2 Медикаментозная терапия НАЖБП

Гепатопротекторы

(Приложение Б4)

Для снижения выраженности повреждения печени (окислительного стресса, воспаления, фиброзообра-зования) применяются препараты различных фармакологических групп (гепатопротекторы), способные воздействовать на звенья патогенеза НАЖБП. негативным фактором признается злоупотребление алкоголем. Показано, что употребление алкоголя и табакокурение повышают риск развития ГЦК, поэтому требуется исключить их потребление пациентами с НАЖБП на стадии цирроза [78-82].

Гепатопротектор - лекарственное вещество, предотвращающее или ослабляющее клиникофункциональные и морфологические последствия токсико - метаболических повреждений печени

Клинические эффекты гепатопротекторов делятся на локальные и плейотропные:

Локальные:

1. Антистеатозный

2. Противовоспалительный

3. Антиоксидантный

4. Антифибротический

5. Антихолестатический

6. Регенераторный

7. Прочие

Плейотропные:

1. Холеретический

2. Гипоаммониемийный

3. Гиполипидемический

4. Нейротропный

5. Антиастенический

6. Системный цитопротективный

7. Антиинсулинорезистентный

8. Прочие

Монопрепараты #Витамин Е (токоферол)

► #Витамин Е в суточной дозе 800 МЕ у пациентов с НАЖБП, не имеющих СД, улучшает гистологическую картину печени и может быть рекомендован как средство терапии первой линии в качестве антиоксиданта в лечении больных с доказанным НАСГ и прогрессирующим фиброзом (F2 и более).

Комментарии: Витамин Е (токоферол) является универсальным протектором клеточных мембран от окислительного повреждения, защищает биомембраны от их перекисной деструкции. Мембраностабилизирующее действие витамина проявляется и в его свой стве предохранять от окисления SH-группы мембранных белков. Витамин Е является антигипоксантом, стабилизирующим митохондриальную мембрану и экономящим потребление клетками кислорода. Витамин Е в суточной дозе 800 МЕ у пациентов с НАЖБП, не страдающих СД, позволяет снизить выраженность стеатоза и балонной дистрофии и стимулировать регресс НАСГ [83, 84]. В исследовании PIVENS применение витамина Е (800 МЕ в сутки) позволило снизить выраженность стеатоза, воспаления и баллонной дистрофии и стимулировать регресс НАСГ у 36% пациентов (21% в группе плацебо) [83]. В долгосрочном исследовании (средний период наблюдения составил 5,6 лет) прием витамина Е в дозе 800 ME 2 и более у пациентов с продвинутыми стадиями НАЖБП 800 ME>2 лет снизил риск смерти или потребность в трансплантации и печеночной декомпенсации без влияния на развитие гепатоцеллюлярной карциномы и ССС. 10-летняя кумулятивная вероятность гепатоцеллюлярной карциномы, сосудистых событий и непеченочного рака не различалась [85].

Комментарии: Высокие дозы витамина Е (более 800 мг в сутки) при длительном приеме могут оказывать проканцерогенный эффект в отношении рака предстательной железы и увеличивают риск смерти от всех причин [83], поэтому вопрос об их использовании должен решаться в качестве персонализированного решения. Токоферол в больших количествах содержится в растительных маслах из пшеничных зародышей, подсолнуха, оливок, кукурузы, тыквы, хлопка, льна и сои. Для сохранения полезных качеств продукта в кулинарных целях лучше применять эти масла в качестве составляющей салатов. Витамин Е содержится также в семечках, орехах, горохе, фасоли, семенах льна, овсе, печени, желтках, молоке, зеленых листовых овощах.

#Урсодезоксихолевая кислота** (УДХК)

► #УДХК** может быть применена при всех формах НАЖБП, особенно у пациентов с различными вариантами коморбидности, начиная со стадии стеатоза.

Комментарии: Международное мультицентровое исследование «УСПЕХ» показало, что использование УДХК в дозе 15 мг/кг массы тела / сутки в течении 24-х недель у пациентов с НАЖБП обеспечивало уменьшение активности воспаления в печени, степени ее стеатоза, улучшает параметры липидного обмена и обладает антиатерогенным действием. У женщин также достоверно снизился показатель толщины интима- медиа каротидных артерий ТКИМ и десятилетний риск сердечнососудистых осложнений по калькулятору ASCVD 2013 [86].

► #УДХК** рекомендована пациентам во всех стадиях НАЖБП, так как снижает основные риски данного заболевания: риск трансформации в цирроз и сердечно-сосудистые риски, неразрывно и доказано ассоциированные с НАЖБП.

Комментарии: Опубликованные данные международного 15-летнего обзора [88], в котором рассмотрены результаты 1548 рандомизированных клинических исследований по использованию УДХК в качестве лечения НАЖБП с 2004 по 2018 год (более 15 тыс. пациентов), убедительно говорят о позитивном влиянии УДХК на течение НАЖБП, начиная со стадии стеатоза. Конечные результаты 85% РКИ включают как снижение уровня печеночных трансаминаз, так и улучшение гистологической картины (уменьшение воспаления и степени стеатоза). Сроки наблюдения варьируют от 4 недель до 96 недель

► #УДХК** может быть применена при всех формах НАЖБП, способствует улучшению гистологической картины и восстановлению печени.

Комментарии: Опубликован обзор [89], представляющий мета-анализ результатов 22 рандомизированных плацебо- контролируемых исследований, включающих 1141 и 1018 участников в группах лечения УДХК и плацебо соответственно, свидетельствует о достоверном снижении сывороточных показателей печени на фоне применения УДХК и подтверждает гепатопротективный эффект УДХК. Включены испытания с параллельным и перекрестным дизайном с использованием различных доз УДХК. Диапазон продолжительности лечения составлял от 1 месяца до 36 месяцев. В выбранных исследованиях зарегистрированы пациенты как с НАЖБП, так и с хроническим гепатитом, ПБХ, ХВГ, АИГ, НАСГ, ПСХ, алкогольным циррозом, билиарными осложнениями после трансплантации печени и здоровые добровольцы. В группах УДХК выявлено достоверное снижение АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубина и ЩФ, что подтверждает высокий гепатопротективный эффект УДХК.