3. ЛЕЧЕНИЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (Приложение Б3)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.5 Хирургическое лечение НАЖБП

► При отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий и адекватной медикаментозной терпии у лиц с ожирением при наличии показаний возможно рассмотрение вопроса о целесообразности проведения хирургического бариатрического лечения.

Комментарии: Кандидатами для хирургического вмешательства являются пациенты с выраженным морбидным ожирением при отсутствии возможности других способов снижения веса.по вы шало эффективность лечения, выражающееся в более быстром купировании астеновегета-тивного и диспепсического синдромов, и уменьшении выра жен ности биохимических проявлений ци толи ти ческо го и холестатического синдромов [183].ным прибегать к обоснованным комбинациям, напр. УДХК и эссенциальные фосфолипиды как базисные препараты, экстракт артишока - при нарушении внепеченочного холекинеза, адемети-онин - при сочетании НАЖБП и АБП, депрессиях, слабости, LOLA - при гипераммониемии, гидролизат плаценты человека - при гиперфер-ритинемии, тиоктовая кислота - при полинейропатии, силимарин - при лекарственных поражениях печени, таурин или морфолиний-метил-триазолил- тиоацетат - при сердечнососудистой коморбидности, янтарную кислоту в виде комбинированного препарата при печеночной недостаточности и т. д.Необходимо также учитывать возможность развития нежелательных эффектов, для чего считаем целесообразным внимательно изучить инструкцию по применению каждого препарата. Так, например, глицирризиновую кислоту следует применять с осторожностью при артериальной гипертонии и гиперкортицизме, препараты

УДХК не показаны при остром холецистите и обтурации желчевыводящих путей, эссенциальные фосфолипиды следует с осторожностью применять у пациентов с атеросклерозом (повышение ТМАО вследствие метаболизма ЭФЛ в кишечнике), адеметионин не следует применять в комбинации с другими антидепрессантами и психотропными препаратами, в том числе с алкоголем.

► У пациентов с НАЖБП и декомпенсированным циррозом печени либо формированием ГЦК следует обсуждать показания к трансплантации печени

Комментарии: Трансплантация печени является наиболее эффективным и часто единственным радикальным методом лечения больных с терминальной стадией НАЖБП и злокачественными опухолями печени, позволяет увеличить продолжительность жизни пациентам с декомпенсированным ЦП и ГЦК. Вопрос о показаниях к ее проведению и постановке пациентов в лист ожидания трансплантации печени должен решаться в соответствии с действующими национальными клиническими рекомендацими.

3.6 Другие методы лечения

Коррекция дисбиоза

► Подавление уреазапродуцирующей кишечной микрофлоры является одним из компоненто в устранения причин гипераммониемии и, соответственно, печеночной энцефалопатии, в том числе латентной. Патогенетическая терапия этого вида гипераммониемии включает в себя назначение кишечных не-всасывающихся антибиотиков (#рифаксимин-а) в рекомендуемой дозе 400 мг три раза в день.

Комментарии: Снижение выраженности печеночной энцефалопатии у больных с ЦП на фоне применения рифаксимина-альфа доказано в РКИ и метаанализе [185-189].

► При принятии решения о выборе биотической терапии больным с НАЖБП и признаками дисбиоза следует руководствоваться рекомендациями Всемирной гастроэнтерологической организации (ВГО)

Комментарии: ВГО рекомендует при НАЖБП/НАСГ следующие мультиштаммовые пробиотические продукты:

при НАЖБП:

• Йогурт (с Lactobacillus bulgaricus и Strep to coccus ther mophi lus) обогащенный L. acidophilus La5 и Bifi -do ba cte rium lactis Bb12 300 г ежедневно, показатель эффективности - снижение уровня трансаминаз;

• Смесь Lactobacillus casei, L. rhamnosus, Strep to coccus thermophilus, Bifi dobacterium breve, L. acido-

при НАСГ:

• Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophiles, таблетка 500 миллионов, один раз в день, показатель эффективности - снижение уровня трансаминаз;

phil us, B. longum и L. bulgaricus + фрукто олиго са хариды, минимум 107 КОЕ дважды в день, показатели эффективности - снижение уровня трансаминаз, улучшение индекса инсулинорези-стентности (индекс HOMA IR) и данных тран-зиентной эластрографии;

Bifi dobacterium longum W11 + FOS 5,000 миллионов живых бактерий один раз в день, показатели эффективности - снижение уровня трансаминаз и выраженности воспаления показателей по шкале гистологической активности НАСГ [190].

Восстановление слизисто-бактериального кишечного барьера и снижение эндотоксинемии

В ряде исследований была показана прямая корреляция между выраженностью нарушения слизисто-эпителиального барьера и степенью прогрессирования НАЖБ. Так же вследствие нарушения барьерной функции кишечника наблюдается повышение уровня эндотоксинов в портальном кровотоке, что может привести к воспалению в печеночной ткани, таким образом ускоряя трасформацию НАЖБ в НАСГ [191, 192, 193, 194].

► С целью снижения эндотоксинемии и восстановления слизисто-бактериального кишечного барьера и, возможо, предотвращения трансформации НАЖБ в НАСГ может быть рекомендован #ребамипид в дозе 100 мг 3 раза в сутки курсом 2-4 недели.

Комментарии: В эксперименте ребамипид оказывал выраженное защитное действие на эндотоксин - индуцированное повреждение печени за счет ингибирования активации нейтрофилов и ФНО-а [195]. Кроме этого, ребамипид замедляет развитие CCl4 -индуцированного фиброза печени у крыс, способствуя возрастанию уровня PGE2 (повышающего синтез коллагеназы и вызывающего деградацию коллагена) и подавляя уровень главного супрессора клеточного иммунитета -IL-10 [196].

Алгоритм назначения гепатопротекторов у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени представлен в Приложении Б.