Рекомендовано проведение молекулярно-биологического исследования методом ПЦР (кровь, плевральный экссудат, спинномозговая жидкость) на пневмококк (Молекулярно-биологическое исследование крови на пневмококк (Streptococcus pneumoniae) методом ПЦР, Определение ДНК пневмококка (Streptococcus pneumoniae) в крови методом ПЦР, Молекулярно-биологическое исследование спинномозговой жидкости на пневмококк (Streptococcus pneumoniae), Определение ДНК пневмококка (Streptococcus pneumoniae) в спинномозговой жидкости методом ПЦР) пациентам с ТМА на фоне бактериальной инфекции с поражением легких/ развитием менингита, сепсиса для исключения/подтверждения pnГУС [38, 60, 70].
Комментарий: Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) необходимо для подтверждения диагноза при выделении пневмококков из стерильных жидкостей организма (кровь, плевральный экссудат, спинномозговая жидкость). Данное исследование необходимо для подтверждения инвазивной пневмококковой инфекции как причины развития pnГУС.
Услуга «Молекулярно-биологическое исследование плевральной жидкости на пневмококк (Streptococcus pneumoniae) методом ПЦР» в настоящее время отсутствует в Номенклатуре.
Рекомендуется проведение реакции латекс-агглютинации пациентам с ТМА на фоне бактериальной инфекции с поражением легких/развитием менингита, сепсиса для исключения/подтверждения pnГУС [38, 53, 97].
Комментарий: Реакция латекс-агглютинация является методом экспресс-диагностики антигенов пневмококков в крови и ликворе при подозрении на инвазивные формы пневмококковой инфекции для исключения pnГУС.
Рекомендуется детям школьного возраста с симптомокомплексом ТМА с целью исключения системных заболеваний Иммунологическое обследование для диагностики аутоиммунных заболеваний (Определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК, Определение содержания антител к ДНК нативной, Определение содержания антител к ДНК денатурированной, Определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену, Комплекс исследований для диагностики системной красной волчанки (волчаночный антикоагулянт), Определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, Определение содержания антител к кардиолипину в крови) [60, 98].
Комментарий: В первую очередь необходимо исключить СКВ и АФС. Сочетание клинико-лабораторных проявлений ТМА с наличием антифосфолипидных антител свидетельствует в пользу диагноза «катастрофический АФС», независимо от того, имеются ли у пациента или отсутствуют клинические и иммунологические признаки СКВ. Диагностика системной патологии у пациентов с ТМА необходима, поскольку выявленный спектр маркеров определяет терапевтическую тактику [60].
Рекомендуется пациентам с ТМА при подозрении на генетически детерминированный дефицит кобаламина С (cblC). Исследование уровня гомоцистеина в крови, уровня витамина В12 в крови и фолиевой кислоты в крови с целью установления возможной причины ТМА и оценки необходимости дальнейшего молекулярно-генетического обследования [38, 57, 60, 99, 100, 101, 103].
Комментарий: У пациентов с генетическими мутациями, приводящими к дефектному метаболизму кобаламина C (MUT, MMAA, MMAВ, ММАСНС, ММАDHC, MCEE), на фоне генетически детерминированного дефицита кобаламина С может развиваться cblC-ТМА. Выявление повышенного уровня гомоцистеина при нормальных уровнях витамина B12 и фолиевой кислоты является вероятным признаком диагноза сblC-ГУС [38, 57].
Гипергомоцистеинемия также может быть диагностирована при тромбофилии, обусловленной мутацией генов фолатного цикла, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты.
Рекомендуется однократно пациентам с ТМА при длительной тромбоцитопении, подозрении на метилмалоновую ацидемию и мегалобластную анемию Определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови с целью установления возможной причины ТМА и оценки необходимости дальнейшего молекулярно-генетического обследования [99, 100].
Комментарий: См. клинические рекомендации по метилмалоновой ацидемии/ацидурии.
Рекомендуется всем пациентам с ТМА младше 6 мес. и пациентам независимо от возраста при подозрении на метилмалоновую ацидемию с диагностической целью проведение:
- тандемной масс-спектрометрии, для определения содержания пропионилкарнитина (С3), свободного карнитина (С0) (Исследование уровня свободного L-карнитина методом тандемной масс-спектрометрии в крови);
- количественного определения 3-гидроксипропионовой, метиллимонной, 3-гидрокси-n-валериановой кислот в моче (Комплексное определение содержания органических кислот в моче, Комплекс исследований для диагностики органических ацидурий);
- количественного определения уровня аминокислот (глицин, лейцин, изолейцин, валин, треонин) в крови (Комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови, Комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии) [63, 99, 100, 103].
Комментарий: Тандемная масс-спектрометрия — метод исследования вещества, основанный на определении отношения массы вещества к заряду ионов. Позволяет определить состав смеси органических веществ качественно и количественно. Кровь (капиллярная/венозная) собирается на стандартную карточку-фильтр. Образец высушивается 2–3 часа при комнатной температуре (нагревать и подвергать образец прямому воздействию солнечных лучей недопустимо). Диагноз метилмалоновой ацидемии необходимо заподозрить при наличии мегалобластоза, повышении концентрации гомоцистеина и снижении метионина плазмы, повышении экскреции с мочой гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Проведение молекулярно-генетического исследования необходимо для подтверждения диагноза (мутации в генах MUT, MMAA, MMAВ ММАСНС, ММАDHC, MCEE) и проведения медико-генетического консультирования [104].
Следует учитывать, что аГУС у пациентов с комбинированными нарушениями процесса реметилирования может развиваться также у детей старше 6 месяцев и даже у взрослых, в связи с чем данные исследования могут проводиться по клинической потребности в других возрастных категориях пациентов.
Услуга «Исследование уровня пропионилкарнитина методом тандемной масс-спектрометрии в крови» в настоящее время отсутствует в Номенклатуре.
Рекомендуется Определение общей гемолитической активности комплемента (СН50) только пациентам с аГУС при рецидивах и отсутствии эффекта от комплемент-блокирующей терапии (экулизумаб**) с целью оптимизации режима введения и дозировок экулизумаба** [26, 60, 64].
Комментарий: При СН50>30% у пациентов, получающих экулизумаб**, рекомендуется изменение интервала между инфузиями препарата или увеличение дозы препарата из-за неполной блокады комплемента [64]. До настоящего времени нет надежных биомаркеров, подтверждающих активность заболевания для диагностики аГУС, в том числе рецидива.
Рекомендуется однократно пациентам с тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда, геморрагическим инсультом и тромбозами другой локализации исследование полиморфных вариантов генов гемостаза и ферментов фолатного цикла, проведение диагностики тромбофилии с целью диагностики и назначения оптимальной терапии [30, 105, 106, 107].
Комментарий: Могут проводиться: Исследование агрегации тромбоцитов, Исследование агрегации тромбоцитов с помощью агрегат-гемагглютинационной пробы, Определение активности фактора XI в сыворотке крови, Определение активности фактора X в сыворотке крови, Определение активности фактора IX в сыворотке крови, Определение активности фактора VIII в сыворотке крови, Определение активности фактора VII в сыворотке крови, Определение активности фактора V в сыворотке крови, Определение активности антитромбина III в крови, Исследование уровня протеина С в крови, Определение активности протеина S в крови, Определение содержания антител к кардиолипину в крови, Определение содержания антител к фосфолипидам в крови, Исследование уровня плазминогена в крови, Исследование плазминовой (фибринолитической) системы, Определение полиморфизма 675 4G/5G (инсерция гуанина в позиции 675) в гене ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1) и др. в зависимости от клинической ситуации.
Рекомендуется всем пациентам (при наличии мочи) в остром периоде, периоде восстановленного диуреза и при купировании признаков ТМА — Общий (клинический) анализ мочи (обнаружение гемоглобина в моче, определение белка в моче, альбумина в моче, микроскопическое исследование осадка мочи) с целью диагностики протеинурии, гематурии и гемоглобинурии [63, 105].
Комментарий: Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. В общем анализе мочи при любой форме ТМА может выявляться протеинурия, гематурия. Также исследование проводится в процессе динамического наблюдения, в т.ч., после трансплантации почки, частота определяется индивидуально.
Рекомендовано исследование альбумин/креатининового соотношения пациентам в острый период STEC-ГУС, аГУС и в период ремиссии при наличии белка в разовых порциях мочи для оценки гломерулярной фильтрации [96, 108].
Комментарии: Исследование проводится в утренней порции мочи. Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией.
Рекомендуется пациентам с признаками поражения ЖКТ без диареи и пациентам с диареей, гемоколитом для выявления STEC-инфекции Определение ДНК диарогенных эшерихий (ЕНЕС, ЕРЕС, ЕТЕС, EAgEC, EIEC) в образцах фекалий методом ПЦР (Молекулярно-биологическое исследование фекалий на диарогенные эшерихии (ЕНЕС, ЕРЕС, ETEC, EAgEC, EIEC), Определение ДНК диарогенных эшерихий (ЕНЕС, ЕРЕС, ЕТЕС, EAgEC, EIEC) в образцах фекалий методом ПЦР, Комплекс исследований на диарогенный эшерихиоз, вызванный инфекцией Escherichia Coli (EPEC/ ETEC/ EIEC/ EHEC/EAgEC)) [86].