только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 2 / 12
Страница 15 / 45

Термины и определения

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

В связи с тем, что все ТМА независимо от их патогенеза имеют сходные клинико-лабораторные проявления и общую гистологическую картину, чрезвычайно важной представляется дифференциальная диагностика между основными формами первичной ТМА — STEC-ГУС, аГУС и ТТП.

У детей в круг дифференциально-диагностического поиска, кроме STEC-ГУС, аГУС и ТТП, следует включать метилмалоновую ацидемию (дефектный метаболизм кобаламина) и ГУС, ассоциированный с пневмококком, продуцирующим нейраминидазу. Таким образом, при диагностике ГУС первоначально необходимо установить наличие ТМА, в последующем — провести дифференциальную диагностику между первичными и вторичными ТМА.

Критерии диагностики типичного гемолитико-уремического синдрома (STEC-ГУС):

При развитии симптомов ТМА на фоне симптомов со стороны ЖКТ (диарея и/или тошнота/рвота и/или боли в животе и/или гастроэнтерит) необходимо исключить STEC-ГУС. Он устанавливается на основании характерной клинической картины с диарейным продромом и должен быть подтвержден лабораторными данными, исключающими другие ТМА. Диагностика ТМА основана на наличии МАГА и тромбоцитопении в сочетании с признаками поражения почек и/или экстраренальными проявлениями [1, 4, 18, 25, 27, 28].

Наличие МАГА устанавливают на основании выявления у пациентов Кумбс-негативной анемии, шизоцитов — фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови (диагностически значимое их содержание для ТМА >1%), повышения лактатдегидрогеназы (ЛДГ), снижения гаптоглобина. Гипербилирубинемия (за счет повышения непрямой фракции), свободный гемоглобин, ретикулоцитоз также являются неспецифическими индикаторами гемолиза эритроцитов.

Тромбоцитопению диагностируют при количестве тромбоцитов <150 000/мм3. Если число тромбоцитов превышает это значение, то об их потреблении можно судить по снижению количества тромбоцитов >25% от базального уровня (если он известен). В мазках периферической крови можно обнаружить гигантские тромбоциты, при трепанобиопсии костного мозга — нормальное количество мегакариоцитов.

У пациентов с МАГА и тромбоцитопенией наличие ОПП, изолированного или в сочетании с симптомами поражения ЖКТ, ЦНС, легких, сердца служит основанием для диагностики ТМА.

Течение STEC-ГУС с поражением других органов и систем помимо почек во многом определяет прогноз и исход. Экстраренальные проявления болезни могут быть связаны с электролитными расстройствами, метаболическими нарушениями, гипергидратацией, интоксикацией, системной воспалительной реакцией, а в ряде случаев — с развитием ТМА.

В случае констатации ТМА диагноз STEC-ГУС можно верифицировать, только исключив аГУС и ТТП. Скрининг на STEC-ГУС показан при наличии симптомов со стороны ЖКТ. Известно, что у 5–10% пациентов может не быть предшествующей диареи в анамнезе, что подчеркивает важность микробиологического исследования всех пациентов с ТМА независимо от истории заболевания. Лабораторные исследования следует выполнять в первые сутки госпитализации пациента в стационар до начала антибактериальной терапии. Диагноз STEC-ГУС может быть отвергнут на основании исключения наличия Stx в крови и стуле. Для исключения STEC-ГУС показаны:

  • посев кала для выявления культуры STEC (на среду Mac Conkey для E.coli O157:H7);
  • индикация и выделение из клинического материала (кал/ректальный мазок) штаммов энтерогеморрагических E.coli методом ПЦР;
  • определение Stx в сыворотке крови;
  • определение в сыворотке крови антител к липополисахариду наиболее распространенного в данном регионе серотипа E.coli.

ПЦР-анализ первичных фекальных культур является наиболее чувствительным и специфическим исследованием для скрининга организмов, продуцирующих токсины. Отрицательный результат скрининга при подозрении на STEC-ГУС достоверен, если анализ собран до начала антибактериальной терапии. В случаях проведения антибактериальной терапии частота выделения из стула ДНК EHEC методом ПЦР существенно выше только в первые 6 дней диареи. Таким образом, определение шига-токсина в кале/ректальном мазке методом ПЦР в более поздние сроки представляется нецелесообразным.

Перспективным является внедрение в рутинную практику выявление и идентификация генов вирулентности ЕНЕС (rfbO157 — липополисахорид О157, eae — фактор адгезии интимин, Stx1,2 — шига-токсин типа 1,2) с помощью мультиплексной ПЦР.

Присутствие сывороточных антител IgM против специфического липополисахарида E.coli служит важным доказательством недавно перенесенной инфекции STEC (метод ELISA, анализа пассивной гемагглютинации) [38].

STEC-ГУС всегда развивается остро. Волнообразное, рецидивирующее течение не характерно для данной формы ТМА. После первоначального падения гемоглобина и тромбоцитов постепенно их уровень нарастает, хотя признаки почечного повреждения могут сохраняться еще длительное время.

Критерии, позволяющие заподозрить/установить диагноз STEC-ГУС:

  1. Отсутствие семейного анамнеза.
  2. Возраст дебюта ГУС: 6 мес. – 5 лет.
  3. Развитие ГУС на фоне кишечной инфекции (признаки поражения ЖКТ, диарея, гемоколит).
  4. Развитие ГУС во время вспышки инфекции STEC.
  5. МАГА: снижение гемоглобина, шизоцитоз >1%, ретикулоцитоз, проба Кумбса отрицательная, повышение ЛДГ, снижение концентрации гаптоглобина.
  6. Потребление тромбоцитов: тромбоциты ˂150 000/мм2 уменьшено ˃25%, не выходя за границы нормы или число тромбоцитов.
  7. Органная дисфункция: поражение почек, сердечно-сосудистой системы, легких, ЖКТ, органа зрения и др.
  8. Положительный результат посева кала или наличие Escherichia coli/Shigella dysenteriae type1 в культуре фекалий методом ПЦР.
  9. Активность ADAMTS13>10%.
  10. Нет изменений содержания ацилкарнитинов по данным тандемной масс-спектрометрии.
  11. Безрецидивное течение!!!