Комментарий: При развитии STEC-ГУС парентеральное использование антибиотиков проводится при катетеризации центральных вен, имплантации перитонеального катетера и других оперативных вмешательствах.
Выбор препарата согласно локальной и индивидуальной чувствительности патогенов.
Рекомендуется коррекция анемии пациентам со STEC-ГУС, имеющим тяжелую МАГА (Нв менее 70г/л). С этой целью следует применять трансфузии эритроцитной взвеси/средства, стимулирующие эритропоэз [20].
Комментарий: В остром периоде STEC-ГУС следует применять трансфузии эритроцитной взвеси из расчета 10–15 мл/кг. Переливание эритроцитарной взвеси показано при развитиии гемической гипоксии независимо от уровня гемоглобина. С целью профилактики иммунных реакций, осложнений после трансфузии эритроцитарной взвеси (аллоиммунизация антигенами лейкоцитов, гипертермическая негемолитическая реакция, реакция «трансплантат против хозяина», острое трансфузионно-обусловленное повреждение легких) предпочтение отдается лейкоредуцированной эритроцитарной взвеси (эритроциты, обедненные лейкоцитами). При трансфузии иногрупной крови, гиперкалиемии, аллергических реакциях предпочтение отдается отмытым эритроцитам. В периоде разрешения STEC-ГУС при сохраняющейся анемии, не связанной с гемолизом, использовать средства, стимулирующие эритропоэз короткого действия, кратность использования которых определяется уровнем гемоглобина.
Не рекомендуется проведение трансфузий тромбоцитного концентрата у пациентов со STEC-ГУС, не имеющих геморрагических осложнений, с целью коррекции тромбоцитопении [7, 137].
Комментарий: Трансфузии тромбоцитного концентрата могут усилить проявления ТМА у детей со STEC-ГУС, поскольку провоцируют новые эпизоды микротромбообразования с дальнейшим потреблением тромбоцитов. Трансфузия тромбоцитного концентрата показана лишь при развитии кровотечения или при использовании инвазивных диагностических процедур / оперативных вмешательств (установление центрального или перитонеального катетера, абдоминальные хирургические вмешательства) с высоким риском кровоточивости [7].
Рекомендуется рассмотреть пациентам с тяжелым течением STEC-ГУС проведение плазмотерапии в режиме трансфузий СЗП [60].
Комментарий: Критериями тяжелого течения STEC-ГУС является триада симптомов (МАГА, тромбоцитопения, ОПП) в сочетании с анурией длительностью >1 суток или триада симптомов с анурией, артериальной гипертензией и/или судорожным синдромом. Трансфузиями СЗП в условиях окклюзионного микротромбообразования коррегируется недостаточность ряда факторов свертывающей системы гемостаза и одновременно повышается собственная фибринолитическая активность крови пациента.
Рекомендуется трансфузию СЗП проводить в объеме, в среднем, 20–30 (до 40–45) мл/ кг/сут [137].
Комментарий: Объем трансфузии СЗП определяется состоянием сердечно-легочной деятельности.
Рекомендуется рассмотреть пациентам при STEC-ГУС применение плазмообмена. Показаниями для проведения плазмообмена являются: неврологические нарушения, данные УЗИ, свидетельствующие об угрозе кортикального некроза, анурия >15 суток [42, 137, 138].
Комментарий: Проведение плазмообменов в ранние сроки от дебюта заболевания приводят к снижению уровня лабораторных маркеров гемолиза и воспаления после процедуры, но не сокращает сроки нормализации картины крови, но способствует сокращению сроков анурии. Противопоказанием к проведению плазмообмена служат ранние сроки после оперативного вмешательства, кровотечение, выраженное язвенное поражение желудочно-кишечного тракта. Абсолютными противопоказаниями к ПО являются: нестабильная гемодинамика, сердечная недостаточность, инфузия симпатомиметиков в массивной дозе (допамин более 20 мкг/кг/мин.), профузное кровотечение любой локализации, церебральный инсульт в острой стадии, отек легких. Относительными противопоказаниями к ПО являются: период новорожденности, анемия при содержании эритроцитов менее 3,0×1012/мл, гемоглобина 75–90 г/л, гипофибриногенемия (уровень фибриногена менее 2,0 г/л), гипопротеинемия (содержание общего белка в крови менее 55 г/л), некорригированная гиповолемия.
Плазмообмен у детей c ТМА проводят с объемом эксфузии 60–75 мл/кг/с с замещением адекватным объемом СЗП (1,5 объема циркулирующей крови).
Плазмообмен проводится под непрерывным введением препаратов из группы гепарина (нефракционированные) (НФГ), например, гепарин натрия**: болюс 100 Ед/кг, поддерживающая доза — 20 Ед/кг в час. Замещение — 5% альбумин человека** + натрия хлорид (0,9%)** + СЗП.
Сеансы плазмообмена следует продолжить до нормализации числа тромбоцитов, прекращения гемолиза и улучшения функции почек. В связи с этим терапию СЗП необходимо контролировать ежедневным определением количества тромбоцитов и уровня ЛДГ.
Критериями эффективности плазмотерапии служат: купирование тромбоцитопении, прекращение гемолиза, о чем свидетельствует нормализация ЛДГ. Стойкая нормализация уровня тромбоцитов и прекращение гемолиза в течение 3-х дней является показанием к прекращению ПТ.
При отсутствии выраженной тромбоцитопении и кровоточивости у детей со STEC-ГУС плазмообмен рекомендовано сочетать с назначением препаратов из группы гепарина (низкомолекулярных) (НМГ): #далтепарин натрия/#надропарин натрия из расчета 50–80 МЕ /кг [139].0,01 мл/кг или 0.8–1,0 мл препаратов из группы гепарина (НМГ) на одну процедуру при плазмаферезе [140] или 60–80 МЕ/кг [140].
Комментарии: Применение НМГ с большей точностью позволяет предсказать дозозависимый антикоагулянтный эффект, они характеризуются повышенной биодоступностью при подкожном введении, более продолжительным периодом полураспада. Сочетание НМГ с плазмотерапией позволяет опосредованно усилить антитромботический эффект СЗП. Кроме того, НМГ вызывают выделение тканевого ингибитора тромбопластина, подавляют освобождение фактора Виллебранда, устраняют прокоагулянтную активность лейкоцитов, улучшают эндотелиальную функцию.
Рекомендовано всем пациентам со STEC-ГУС, проявляющимся ОПП, рассмотреть вопрос о целесообразности проведения ЗПТ [124, 137].
Комментарий: Тяжелая форма STEC-ГУС является абсолютным показанием к началу проведения ЗПТ. Ведущую роль в прогнозе жизни и почечной выживаемости играет раннее начало диализа, так как определяется прямая зависимость между сроком начала диализа и исходами. При определении показаний к ЗПТ следует учитывать общеклинические показатели и признаки развития органического ОПП, о чем свидетельствует отсутствие отклика на петлевые диуретики в условиях нормо- или гиперволемии. Повторная стимуляция диуреза противопоказана, поскольку ее продолжение только усугубляет почечное повреждение. Абсолютным показанием к началу ЗПТ при STEC-ГУС является ОПП в стадии недостаточности. Если при анурии не остается выбора при решении вопроса о необходимости в ЗПТ, то при олигурии на первый план выходят общеклинические показания: гипергидратация с отеком легкого и/или дыхательной недостаточностью; метаболические расстройства: гиперкалиемия (выше 7 ммоль/л), ацидоз (ВЕ <–12 ммоль/л), азотемия (прирост креатинина более 50–70 мкмоль/л/24ч); уремическая энцефалопатия; неконтролируемая АГ; потребность в обеспечении адекватного питания ребенка при длительной олигурии.
Рекомендовано при развитии диализ-зависимого ОПП у пациентов со STEC-ГУС определить показания к выбору вида ЗПТ (ПД, ГД, ПВВГД/ПВВГДФ) [124].
Комментарий: При выборе модальности диализа учитывается тяжесть клинического состояния, степень метаболических нарушений, наличие противопоказаний к определенному методу диализа, а также возраст, рост, вес ребенка и доступность видов ЗПТ в конкретном лечебном учреждении. Показаниями к перитонеальному диализу являются: «изолированное ОПП», выраженные неврологические нарушения, наличие или высокий риск геморрагических осложнений, выраженная недостаточность кровообращения, невозможность выполнения сосудистого доступа. У маленьких детей поверхность брюшины относительно поверхности тела больше, чем у взрослых, что обеспечивает высокую эффективность процедуры и делает ПД первоочередным методом выбора ЗПТ у детей раннего возраста. В качестве стартового метода ЗПТ ПВВГДФ используется в случаях выраженной гипергидратации с отеком легких, отека мозга, гиперазотемии, декомпенсированного метаболического ацидоз, крайне тяжелого состояния пациента, нестабильной гемодинамики, противопоказаний к проведению ПД. ГД методом выбора является при лечении пациента с сохранной гемодинамикой, выраженной азотемией и гипергидратацией, противопоказаний к другим методам ЗПТ.