1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническая презентация МПГН неспецифична и может быть представлена любым гломерулярным нефритическим синдромом (острым нефритическим синдромом (ОНС), быстропрогрессирующим нефритическим синдромом (БПНС), хроническим нефритическим синдромом (ХНС), изолированным мочевым синдромом), в сочетании с нефротическим синдромом (НС) или без такового [8, 91, 156].
Нефритический синдром – клиническое отображение воспалительно- экссудативного процесса, локализующегося в клубочках почки и проявляющегося такими симптомами, как гематурия (макро- и микро-), протеинурия, цилиндрурия, снижение СКФ, периферические отеки, гипертензия, олигурия. Острый нефритический синдром (ОНС) характеризуется острым (1-5 дней) появлением указанных симптомов у прежде здорового человека. Отеки, гипертензия и олигурия связаны со снижением СКФ и задержкой натрия в организме вследствие увеличения его реабсорбции в проксимальных канальцах. В основе снижения СКФ лежит уменьшение фильтрационной поверхности капилляра вследствие гиперклеточности клубочка и гиперсократимости мезангиоцитов. Гиперклеточность клубочка обусловлена пролиферацией резидентных клеток (мезангиоцитов и эндотелиоцитов), а также инфильтрацией клубочка пришлыми из крови нейтрофилами, моноцитами, лимфоцитами, которые скапливаются в местах локализации иммунных комплексов и активации системы комплемента. Вторым фактором снижения фильтрационной площади капилляров является гиперсократимость мезангиальных клеток под действием медиаторов воспалительного повреждения гломерул (свободные окисленные радикалы, лейкотриены и т.д.). При сокращении мезангиальных клеток происходит закрытие (сдавление) петель капилляров клубочка, что приводит к уменьшению фильтрационной поверхности и снижению СКФ [146].
Под быстропрогрессирующим нефритическим синдромом понимают острое начало патологического процесса (1-2 нед.) с появления всех основных почечных симптомов (гематурия, протеинурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, отеки), характеризующееся прогрессирующим падением СКФ (приблизительно 2-3 мл/мин/сут или более), что обусловливает олигурию и нарастание азотемии. В течение 1-2 мес. без лечения формируется терминальная почечная недостаточность, требующая начала заместительной почечной терапии. В основе формирования БПНС лежат агрессивные формы гломерулярного воспаления, характеризующиеся высокой концентрацией провоспалительных цитокинов, наличием протеолитических ферментов, продуцируемых пришлыми из крови нейтрофилами. В результате в части клубочков возникает некроз петель капилляров и формируется фокально-некротизирующий гломерулонефрит. Наличие некроза стенки капилляра предрасполагает к его разрыву, в результате которого в мочевое пространство капсулы Шумлянского-Боумена устремляются макрофаги, Т- лимфоциты, провоспалительные цитокины, плазматические протеины (фибрин, тканевой фактор и др.). Клетки париетального листка капсулы Шумлянского-Боумена пролиферировать и продуцировать коллаген I типа. В результате в просвете капсулы формируется сначала клеточная, затем клеточно-фиброзная, а на завершающем этапе развития патологического процесса – фиброзно-клеточная и фиброзная структуры. Пролиферативная клеточно-фиброзная масса, заполняя часть пространства капсулы, приобретает форму полулуния (экстракапиллярная пролиферация). Полулуния сдавливают петли капилляров клубочка, уменьшая площадь фильтрации, поэтому в клинической картине имеют место симптомы прогрессирующего снижения СКФ (олигурия и нарастание азотемии) в сочетании с классическими нефритическими симптомами (гематурия, цилиндрурия, протеинурия) [147-150].
Хронический нефритический синдром характеризуется персистенцией нефритических симптомов на протяжении более трех месяцев и постепенным снижением СКФ, как правило, в течение нескольких лет. В основе ХНС лежит вялотекущее, торпидное воспалительное поражение клубочков. Под изолированным мочевым синдромом понимают наличие и персистенция изменений в общем анализе мочи в виде протеинурии и/или гематурии и/или цилиндрурии при отсутствии артериальной гипертензии, отеков и снижения СКФ. МПГН редко проявляется в виде ИМС, в основном в дебюте патологического процесса в случае его торпидного течения.
Нефротический синдром характеризуется наличием выраженной протеинурии (более 3,5 г/сутки), гипоальбуминемией (менее 30 г/л), компенсаторной гиперлипидемией, а также периферическими и полостными отеками, выраженность которых может достигать высокой степени (вплоть до анасарки). Развитие нефротического синдрома обусловлено нарушением целостности гломерулярного барьера и утраты подоцитами вторичных ножковых отростков. В случае МПГН причиной повреждения ГБМ является депозиция ИК и/или фракций комплемента субэндотелиально, интрамембранозно и/или субэпителиально. Одним из вариантов МПГН, наиболее часто сопровождающимся формированием НС, является С3-ГП (БПД). В результате интрамембранозной аккумуляции С3 фракции комплемента и значительного повреждения структуры ГБМ связь подоцитов с ней нарушается, вторичные ножковые отростки отходят от ГБМ [48, 151-153], что обусловливает развитие НС.
Несмотря на патогенетическую и морфологическую гетерогенность МПГН клиническая презентация со стороны почек идентична. У половины больных в анамнезе отмечаются указания на недавно (до одной недели) перенесенную инфекцию верхних дыхательных путей. В ряде случаев выявляется клинический феномен – синфарингитическая макрогематурия, что заставляет проводить дифференциальный диагноз с IgA-нефропатией. Среди клинических симптомов превалируют: артериальная гипертензия, которая в дебюте отмечается более, чем у 30% пациентов, но со временем развивается практически у всех больных, иногда приобретая злокачественное течение; макро- и микрогематурия (практически у 100%); высокая протеинурия (нефротическая); прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Ведущий клинический синдром в дебюте заболевания в 20 – 30% случаев представлен ОНС или БПНС. В первом случае возникает необходимость дифференциальной диагностики с острым постстрептококковым гломерулонефритом, тем более что в 20 – 40% случаев МПГН оказывается высоким титр антистрептолизина-О, во втором случае проводят дифференциальную диагностику с анти-ГБМ нефритом, АНЦА-ассоциированными васкулитами и тромботическими микроангиопатиями. У 40 – 70% пациентов с самого начала развивается нефротический синдром (если его нет, то у большинства больных он появляется позже), в 10 – 20% случаев отмечается рецидивирующая макрогематурия (чаще синфарингитическая). Однако у 20 – 30% больных удается зарегистрировать (как правило, случайно) только изменения в общем анализе мочи в виде сочетания протеинурии с микрогематурией и цилиндрурией (изолированный мочевой синдром). У всех пациентов с ОНС, БПНС и в 50% случаев при других вариантах клинической презентации отмечается снижение СКФ (при БПНС – прогрессирующее) и выявляются многообразные нарушения тубулярных функций (снижение концентрационной способности почек, аминоацидурия, глюкозурия, гиперкалиемия и др.).