10.4.2.1. Рекомендации по выполнению радикальной коррекции тетрады Фалло
Класс I
Показания к радикальной коррекции определяют на основании оценки общего состояния больного, изучения анатомии и гемодинамики [6]. Радикальная коррекция тетрады Фалло показана в следующих случаях:
1. Удовлетворительное клинико-функциональное состояние пациентов:
а) уровень гемоглобина менее 180-190 г/л
б) насыщение крови кислородом в аорте более 70-75%
2. Анатомические критерии операбельности порока:
а) удовлетворительное развитие системы легочной артерии: (А1+В1)/нАо более 1,5, легочно-артериальный индекс более 250
б) отсутствие гипоплазии ПЖ и ЛЖ (КДО ЛЖ более 40 мл/м2);
в) фракция выброса желудочков более 50%
г) отсутствие множественных, крупных коллатеральных артерий
3. Гемодинамические критерии:
а) отношение СИМКК/сИбКК более 0,65
б) отношение ИЭЛК/СИМКК более 0,55
В настоящее время при радикальной коррекции в большинстве случаев выполняется продольная вентрикулотомия в выводном тракте ПЖ, при необходимости дополняемая рассечением ствола и ветвей ЛА. Все нетипичные методы вентрикулотомии применяются редко, только при аномальном распределении ветвей коронарных артерий в выводном тракте Пж. Иссечение инфундибулярного стеноза выполняется в обьеме, необходимом для обеспечения хорошего доступа к ДМЖП и приточному тракту ПЖ. ДМЖП закрывают заплатой из синтетической ткани, укрепляя ее с помощью непрерывного или отдельных швов. Важнейшим условием являются герметичность шва и профилактика повреждения проводящей системы. Выполняется пластика выводного тракта Пж при помощи заплаты. В некоторых случаях пластика заплатой выполняется с захватом фиброзного кольца клапана, ствола ЛА, при необходимости с переходом на ветви ЛА. Иногда требуется применение экстракардиального кондуита от правого желудочка к легочной артерии, когда аномальная коронарная артерия пересекает выводной тракт ПЖ. Открытое овальное окно или ДМПП обычно закрывают.
После радикальной коррекции порока отношение давлений в желудочках не должно превышать 0,7-0,75. При большем отношении давлений в желудочках необходимо возобновить искусственное кровообращение и провести ревизию выводного трактаПЖ и ствола ЛА [6, 124, 126].
Осложнения после радикальной коррекции: остаточная легочная регургитация, остаточный стеноз выводного тракта ПЖ, реканализация ДМЖП, недостаточность трикуспидального клапана, стеноз или гипоплазия ветвей ЛА, АВ-блокада, трепетание предсердий, расширение ПЖ и его дисфункция из-за легочной регургитации, прогрессирующая аортальная недостаточность, пароксизмальная желудочковая тахикардия, внезапная сердечная смерть.
Самая частая проблема, которая встречается после операции, - легочная регургитация. Это часто не учитывается при обследовании, потому что шум короткий и тихий. Пациентам, которые имеют аритмии или увеличение размеров сердца, нужно выполнить более тщательное обследование, чтобы исключить остаточные ВПС. Аортальная недостаточность может развиваться вследствие расширения аортального корня или хирургической погрешности во время радикальной коррекции.