10.11. Рекомендации при нарушениях ритма сердца
Класс I
Ежегодное обследование с изучением жалоб, ЭКГ, оценка функции ПЖ, тесты на толерантность к физической нагрузке рекомендуются для пациентов с ЭКС и кардиовертерами-дефибрилляторами.
Класс 11а
Периодический контроль ЭКГ и проведение холтеровского мониторирования могут быть полезными как часть обычного послеоперационного ведения. Частота обследования должна быть индивидуализирована в зависимости от гемодинамики и клинического прогноза аритмии.
Класс IIb
Электрофизиологическое исследование позволит выяснить истинную причину аритмии.
Особое место среди осложнений отдаленного послеоперационного периода занимают нарушения ритма. Внезапная смерть вследствие различных аритмий отмечается у 3-5% больных, которым выполнена радикальная коррекция. К внезапной смерти могут приводить широкий спектр аритмий: полная атриовентрикулярная блокада, желудочковые и наджелудочковые аритмии.
Многие исследователи пытались определить механизм и факторы риска для развития внезапной смерти от аритмий в этой группе. Ранее полагали, что нарушения ритма связаны с нарушенной АВ-проводимостью, считая, что травма проводящих тканей во время операции может привести к внезапной смерти в отдаленные сроки из-за резкого ухудшения проводимости. В настоящее время акцент перемещен от АВ-блокады к желудочковой тахикардии как более частому механизму внезапной смерти у пациентов после коррекции тетрады Фалло [51, 66].
Факторами риска развития аритмий в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло являются следующие: 1) ранее выполненный системно-легочный анастомоз; 2) старший возраст во время операции; 3) высокое давление в ПЖ или его перерастяжение из-за остаточного стеноза ЛА или выраженной легочной регургитации; 4) высокая степень эктопических очагов при холтеровском мониторировании; 5) индуцируемая желудочковая тахикардия при электрофизиологическом исследовании. Существует корреляция между желудочковой тахикардией и продолжительностью комплекса QRS более 180 мс. Самая значительная степень удлинения комплекса QRS отмечена именно среди пациентов с дисфункцией и расширением ПЖ (так называемое механоэлек-трическое взаимодействие) [61, 177].
Определение риска развития аритмий у бессимптомных больных после радикальной коррекции тетрады Фалло до настоящего времени является предметом дискуссии. Большинство клиницистов полагаются на ежегодное обследование, выполнение ЭКГ, холтеровское мониторирование и пробу переносимости физических нагрузок с целью регистрации желудочковых экстрасистол, а также на периодически выполняемые ЭхоКГ и МРТ, чтобы контролировать функциональное состояние ПЖ.
Наличие жалоб, то есть трепетание предсердий, головокружение или эпизод обморока, должны усилить подозрение на наличие аритмий у пациентов и потребовать проведения электрофизиологического исследования и катетеризации сердца. Выполненное электрофизиологическое исследование может дать прогноз относительно риска возможного развития желудочковой тахикардии. Этот метод также может выявить аномальные проводящие пути как дополнительный фактор развития аритмий. Эпизоды желудочковой тахикардии или остановки сердца в настоящее время контролируются имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами.