8. МЕТОДЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

8.1. Ультразвуковой контроль после РЧА

Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде является обязательным компонентом алгоритма с частотой проведения на 1–7 сутки, по схеме 1, 3, 5 сутки или по требованию.

Основные акценты при ультразвуковом исследовании направлены:

• на осмотр самой зоны постабляционных изменений с целью определения полноты обработки очага, структур, примыкающих к зоне РЧА;
• на пункционную трассу (ход электродов) для исключения ранних осложнений (повреждение желчных протоков, сосудистых структур, формирования билом, гематом, подкапсульных скоплений жидкости);
• в свободной брюшной полости исключается наличие скоплений жидкости (желчи, крови);
• в плевральных полостях – свободная жидкость.

В первые сутки должно быть зафиксировано отсутствие четких границ и признаков фокальности в области отека паренхимы печени, прилежащей к зоне РЧА.

Зона деструкции в раннем послеоперационном периоде должна полностью перекрывать очаг, которая чаще всего имеет неравномерно повышенную эхогенность.

При полной радиочастотной абляции в ходе послеоперационного наблюдения до 2-х мес. происходит уменьшение зоны деструкции за счет развития асептического некроза с появлением участков гипер, гипо- и анэхогенных участков, позже - уплотнения некротических масс и формирования фиброзной капсулы, но, как утверждают некоторые авторы, для подтверждения этого необходимы дополнительные морфологические исследования.

В отсроченном периоде после абляции в зоне деструкции могут обнаруживаться скопления жидкости, не диагностированные до момента выписки пациента из стационара. Это объясняется постепенным отторжением фрагментов некротического струпа от сосудисто-секреторных структур, «вошедших» в зону теплового воздействия и скоплением желчи или крови в полости некроза. В ряде случае, с наличием предрасполагающих факторов (пациенты с билиодигестивными анастомозами или желчными стентами), высока вероятность рефлюкса кишечных флоры в желчное дерево, а, следовательно, в зону РЧА, что приведет к ее вторичному инфицированию с формированием абсцесса печени.

Контрольные ультразвуковые исследования в динамике проводятся с четко оговоренными интервалами. Отдаленные изменения эхографической картины в зоне абляции определяются в виде нарастания ее неоднородности за счет разновременной трансформация некротических тканей и могут приобретать вид «пестрой» гипер-, изоэхогенной структуры, за очагом могут определяться как дорсальное псевдоусиление эхосигнала. Наличие четких контуров гиперэхогенной зоны РЧА расценивается как проявление фиброза.

На этапе отсроченного ультразвукового мониторинга важно соотносить эхогенность исходного очага до абляции с наблюдаемой картиной в динамике, чтобы вовремя выявить участки локальной опухолевой прогрессии, которые чаще всего представляются «гипоэхогенными ушками» относительно контура уплотненной гиперэхогенной некротической ткани. Выявление участков гипоэхогенной ткани по периферии зоны РЧА должно расцениваться как подозрение на опухолевую прогрессию.

Рекомендации

Ультразвуковой метод исследования является самым востребованным, как на этапе диагностики, при проведении РЧА, так и при мониторинге в послеоперационном периоде. Такие методы как КТ и МРТ значительно более информативны и эффективны, но УЗИ в силу своей простоты, компактности, дешевизны, отсутствия лучевой нагрузки занимает ключевое место в методе абляции злокачественных образований печени.

8.2. Роль магнитно-резонансная томография после РЧА

Локальное гипертермическое воздействие на ткани приводит к нарушению синтеза дезоксирибонуклеиновых кислот, вызывает денатурацию белков опухолевых клеток и разрушает липидные слои клеточных мембран. Все это в итоге приводит к развитию апоптотического эффекта [32].

Мониторинг за термодеструкцией внутрипеченочного опухолевого узла включает в себя оценку эффективности и радикальности проведенного вмешательства. Кроме этого, выполнение МРТ на дооперационном этапе позволяет определить возможность выполнения самой радиочастотной (РЧ) деструкции.

МРТ в силу своих визуализационных особенностей и отличного тканевого контраста позволяет дифференцировать жизнеспособную паренхиму от девитализированных участков [32].

Считается доказанной высокая информативность метода МРТ при контроле зоны РЧА [35, 36] (класс доказательности С).

Выполняются все те же последовательности, что и до вмешательства (STIR, SPIR, SPAIR, balanced-TFE, T1/FFE/ip).

Последовательность STIR: при постабляционном мониторинге зона деструкции имеет специфический гетерогенный сигнал, тогда как периферический её отдел в первые сутки при полной абляции представлен тонким и равномерным гиперинтенсивным ободком, отражающим начальные постоперационные экссудативные изменения примыкающей паренхимы в результате температурной альтерации органа.

SPIR: данная проекции позволяет оценить состояние левой доли печени, что не всегда удается в аксиальной проекции из-за близкого расположения желудка.

Вalanced-TFE применяется для оценки топографического соотношения зоны радиочастотной абляции с рядом расположенными анатомическими структурами. Для уменьшения дыхательных артефактов сканирование проводится на задержке дыхания.

Последовательность T1/FFE/ip актуальна, поскольку зона РЧ-деструкции содержит продукты коагуляционного некроза (преимущественно денатурированные белки), что соответствующим образом дифференцируется на получаемых томограммах.

Использование программ сканирования с контрастным усилением дополнительной информации не дает, поскольку сама зона абляции контрастное вещество не накапливает, а ободок свежей грануляционной ткани будет активно набирать контрастный препарат, то есть при исследовании с контрастным усилением виузализационная картина будет напоминать картину при метастатическом поражении, что может привести к диагностической ошибке [8].

В более поздних сроках контрастное усиление также не эффективно, так как сформировавшаяся фиброзная ткань по периферии участка РЧА отчетливо накапливать контрастное вещество не будет.

Показано выполнение МРТ в первые сутки после вмешательства, либо через две недели и далее, так как развивающиеся на вторые и далее сутки экссудативно-инфильтративные изменения паренхимы печени резко затрудняют оценку зоны деструкции [25].

Рекомендации

Достаточным режимом послеоперационного контроля после РЧА является STIR, но предпочтительно STIR+T1FFE.

Ранними критериями эффективности РЧА считаются:

• полное перекрывание зоны некроза опухолевой ткани;
• отсутствием резидуальных фрагментов по периферии.

При их выявлении на МРТ и адекватной ультразвуковой визуализации возможно выполнение дополнительного сеанса РЧА через несколько дней.

В последующем МРТ может быть выполнено не только по планируемому графику (1 раз в 6 мес.), но и по «требованию ситуации» при сомнительной ультразвуковой трактовке.

Каждое последующее исследование должно быть проведено в условиях, аналогичных ранее выполненным. МРТ наиболее точно определяет признаки неполной деструкции и/или продолженного роста.

К поздним критериям эффективности РЧА относят:

• равномерность МР-сигнала от фиброзного ободка
• отсутствие локальной опухолевой прогрессии по периферии зоны РЧА.

В выборе между КТ и МРТ печени в послеоперационном периоде мы отдавали предпочтение МРТ в силу следующих причин:

1. отсутствие лучевой нагрузки, что позволяет проводить исследование неоднократно и с необходимой частотой повторных исследований;
2. высокий тканевой контраст метастатических очагов и зон РЧА к неизмененной паренхиме печени;
3. возможность четко визуализировать не только зону коагуляционного некроза, но и пункционный канал вводимого электрода;
4. достаточно режима STIR (короткое время инверсии) без контрастного препарата.

Комбинация различных методов диагностики позволяет, как можно раньше определить зоны продолженного роста (местный рецидив) или выявить вновь появившиеся очаги, чтобы в кратчайшие сроки решить вопрос о соответствующем лечении.