8.3. Возможности КТ в контроле эффективности РЧА.
При выполнении в послеоперационном периоде КТ зоны проведенной РЧА на томограммах выявляются в виде гиподенсных участков в печени, денситометрические показатели которых снижаются примерно до 30 - 40 ед. Н. [28, 29].
Изображения зон РЧА и оставшихся внутрипеченочных метастазов без обработки могут быть довольно похожи, особенно при нативном исследовании, причем возможности их визуального разграничения во многом зависят от времени, прошедшего после проведения вмешательства. Так, в течение первого месяца после проведения вмешательства плотность зон РЧА снижена до 30 ед. Н., что обычно существенно ниже плотности оставшихся метастазов, благодаря чему их можно четко дифференцировать при нативном исследовании.
Через 2 месяца плотность зон радиочастотной термоабляции также несколько ниже плотности оставшихся метастазов, тем не менее, уверенно их дифференцировать при нативном исследовании может быть затруднительно. Более четко различия проявляются при проведении спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием. При этом зоны РЧА не только не контрастируются, но и их денситометрические показатели на фоне законтрастировавшихся окружающих тканей немного снижаются.
Динамика контрастирования внутрипеченочных метастазов иная [28, 31]. Хотя они обычно при проведении КТ с болюсным контрастированием также являются гиподенсными, однако, денситометрические показатели метастатических очагов несколько повышаются, как в артериальную, так и в венозную фазы контрастирования. В последующем при динамическом наблюдении размеры гиподенсных участков, соответствующие зонам абляции, постепенно уменьшаются. Плотность их повышается. Изображения небольших зон абляции с течением времени могут исчезнуть. Так, через 4 месяца после проведения вмешательства выявить небольшие зоны радиочастотной термоабляции на фоне оставшихся внутрипеченочных метастазов может быть проблематично даже при проведении спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием.
При более крупных зонах радиочастотной термоабляции их изображение на томограммах может сохраняться и через несколько лет после выполнения вмешательства.
Таким обраом, КТ с болюсным контрастированием является достаточно эффективным методом контроля в процессе выполнения этапных РЧА, так как позволяет более полно распознать признаки генерализации процесса, как по паренхиме печени, так и появление очагов другой локализации (имплантационные метастазы по брюшине, метастазы в легкие, поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки, других регионарных лимфатических узлов, лимфатических узлов в средостении), что делает нецелесообразным дальнейшее выполнение этапных радиочастотных термоабляций и обуславливает предпочтительность применения у таких пациентов других, в частности, химиотерапевтических методов лечения.
Значительно большие сложности возникают при неполной РЧА. Сохранившиеся участки метастазов на фоне зон РЧА могут быть видны плохо и даже вообще не визуализироваться при нативном исследовании.
При контрастировании сохранившихся метастазов небольших размерах (до 1,5 см) зоны РЧА принимают негомогенный вид с отсутствием четкой визуализации вторичных очагов. В таких наблюдениях заподозрить продолженный рост опухоли можно по динамике контрастирования зоны РЧА, денситометрические показатели которой при проведении СКТ с болюсным контрастированием не только не снижаются, но могут и несколько повышаться. В дальнейшем по мере роста метастатического очага он начинет визуализироваться при СКТ с внутривенным болюсным контрастированием в виде накапливающего контрастный препарат локального участка уплотнения на фоне гиподенсной зоны абляции, который наиболее четко виден в венозную фазу контрастирования.
Диагностике рецидива метастаза помогает обнаружение расширения внутрипеченочных желчных протоков в периферийных от опухолевого очага участках печени. Лишь при более крупных размерах метастазов (до 4 – 5 см) отмечается их четкая визуализация при проведении СКТ с болюсным контрастированием с выявлением в венозную фазу гиперконтрастного ободка.
Рекомендации
Применения СКТ можно считать целесообразным для диагностики метастазов и решения вопросов лечебной тактики в период до выполнения РЧА, а также для диагностики сохранившихся и появившихся новых вторичных очагов в печени после выполнения деструкции при их нахождении вне зоны воздействия.
В то же время в зоне проведенной РЧА диагностика сохранившихся небольших метастазов в печени, в том числе при выполнении СКТ с болюсным контрастированием, недостаточно эффективна. Это обусловлено тем, что как сохранившиеся метастазы, так и подвергшиеся абляции абиотические ткани печени обычно представлены в виде гиподенсного или негомогенного участка, без существенных различий по денситометрическим показателям.
Для диагностики сохранившихся в зоне проведенной РЧА метастазов следует рекомендовать МРТ, которая благодаря различиям в визуализации метастазов и абиотических тканей печени зарекомендовала себя в качестве высокоэффективного метода, позволящего даже при нативном исследовании выявить все сохранившиеся, в том числе небольшие метастазы.
КТ имеет свои, достаточно ограниченные возможности в выяснении адекватности РЧА, однако применение КТ с целью выявления признаков генерализации процесса и осложнений ближайшего послеоперационного периода оправдано.