6.1. Чрескожная РЧА под ультразвуковым контролем.
По сложности выполнения чРЧА значительно превосходит любые другие пункционные вмешательства под ультразвуковым контролем.
Больной может находиться в сознании для выполнения команд хирурга о необходимости задержки дыхания, глубокого вдоха и т.д., что обеспечивает оптимальные условия визуализации очагов и повышение точности пункции. В зависимости от локализации патологического очага и оптимизации пункционного доступа пациента укладывают на спину или на левый бок [23].
Выбор электрода определяется размером очага и удаленностью от поверхности кожи. Так, при очагах диаметром до 3 см применяютя одиночные электроды с длиной рабочей части 10-30 мм, при очагах больших размеров используются либо кластерные, либо несколько одиночных с длиной рабочей части 30 мм. При наличии пункционных адаптеров к ультразвуковым датчикам кластерные электроды с накоплением опыта стали применяться все реже, так как они вводятся методом «свободной руки», и часто не удается достаточно точно проследить их прохождение по пункционной трассе.
Выделяются 5 этапов абляции:
- планирование;
- прицеливание;
- мониторинг;
- контроль эффективности;
- оценки эффективности.
Этапы планирования-прицеливания. Эти этапы тесно связаны друг с другом. Важно определить тактические аспекты, которые могут влиять на техническую эффективность вмешательства. Необходимо знать о ранее перенесенных операциях и доступах, что может не только изменить топографию самой культи печени, но и взаимоотношения с прилежащими органами в виде их фиксации к линии резекции. Большое значение имеют размер, множественность, локализация поражения, сам процесс выявления очагов и определения акустических и интервенционных доступов к ним, определения путей их решения с точки зрения безопасности и технической успешности.
Непосредственно этап «прицеливания и позиционирования» аключается в точности введения электрода в опухоль. УЗИ позволяет добиться хорошей визуализации его хода и положения в режиме реального времени. Чем выше точность установки электрода в очаг, с учетом конструктивных и калибровочных особенностей каждого, тем эффективнее окажется абляция. Неточное планирование и установка электродов наиболее частая причина наличия остаточных неповрежденных островков опухолевой ткани, чем недостаточная энергетическая обработка очага.
Для предотвращения акустической слепоты во время чрескожной манипуляции при условии наличия одиночных электродов, до начала манипуляции возможно «смоделировать» перекрытие сферических зон абляции друг другом за счет использования нескольких электродов одновременно, установленных в различных плоскостях и углах наклона по отношению друг к другу. Для этого надо полностью видеть очаг.
Этап мониторинга. При позиционировании игольчатого электрода принципиально важно визуализировать колющую часть кончика за дистальной границей опухоли. После прицельной пункции очага включается подача жидкости перистальтическим насосом, и начинается работа генератора. Генератор обычно работает в импеданс-зависимом режиме, позволяющем автоматически уменьшать мощность при возрастании сопротивления тканей, что способствует увеличению зоны коагуляционного некроза [22, 23]. При этом проводится УЗ-контроль формирования зоны РЧА и наблюдение за окружающими анатомическими структурами. Сначала на обоих полюсах рабочей части электрода появляются яркие гиперэхогенные структуры, которые постепенно сливаются в единую гиперэхогенную зону, продолжающуюся увеличиваться в размерах [23, 53].
Важно постоянно осуществлять контроль положения электрода из нескольких точек для того, чтобы убедиться, что электрод точно позиционирован в центре очага.
После того, как транзиторная гиперэхогенная зона (синонимы - «ультразвуковая буря», «ультразвуковое облако», «снегопад», «газовая вуаль», «out gassing») полностью охватит очаг с превышением его размеров на 1 см, генератор отключается. Время воздействия зависит от характера очага (его плотности, содержания жидкости, размеров), но обычно составляет от 10 до 15 мин. Большая продолжительность воздействия, не способствует существенному увеличению гиперэхогенной зоны, и, если часть образования остается неизмененной, то возможно введение дополнительного электрода и осуществление еще одного 10-15 минутного сеанса.
При использовании раскрывающихся электродов, видимые изменения первоначально возникают в тканях, окружающих опухоль, на концах игольчатых составляющих, при достижении температуры 70–80°C (в виде появления множественных мелких гиперэхогенных сигналов в тканях и сосудистых структурах), распространяющихся от периферии к центру с возрастанием температуры до 100–110°C с перекрыванием границ очага.
Контроль эффективности определяется с момента самой манипуляции, имея своим отражением размер гиперэхогенной зоны, который должен, как минимум, полностью перекрывать опухолевый массив. Однако транзиторная гиперэхогенная зона экранирует непосредственную область обработки, превышая истинные размеры формирующегося некроза, что лишает возможности «текущей» оценки полноты воздействия на опухоль и последующей корректировки положения электродов.
После завершения радиочастотной абляции зона деструкции представляет собой яркую гиперэхогенную область, дающую широкую акустическую тень, диаметр которой должен превышает первоначальные размеры метастаза не менее, чем на 1 см.
При выявлении эксцентрического расположения электрода производится повторная пункция очага с предварительной термообработкой старого пункционного канала во избежание кровотечения или опухолевой диссеминации, либо выполняется введение дополнительных электродов в очаг и обработка его из нескольких точек. Два и более электрода вводятся при наличии нескольких рядом расположенных очагов, чтобы избежать «потери» образования после выполнения обработки соседнего [25].