6. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РЧА

6.3. Лапароскопическая РЧА.

Достоинством лапароскопической РЧА является возможность осуществления визуального контроля деструкции при подкапсульно расположенных опухолях и выполнения лапароскопического УЗИ, превосходящего по чувствительности чрескожное, для выявления «скрытых» очагов [30, 31]. При лапароскопической РЧА также больше возможности предотвратить повреждение полого органа. Лапароскопический доступ достаточно детально разработали E. Berber и соавт. (2000) [56].

Ход операции:

• в положении больного на спине (с ротацией на левый или правый бок, в зависимости от локализации опухолевого очага) по одной из стандарных методик накладывается пневмоперитонеум (с применением иглы Вереш, либо открыто (методика Хасан);
• в параумбиликальной области вводится 10-12 мм троакар для лапароскопа, возможна установка троакара для лапароскопа и в подпеченочном пространстве;
• производится ревизия брюшной полости;
• в правом подреберье устанавливается 12 мм порт для ультразвукового датчика;
• при необходимости (для отведения желудка, петли кишки и т.д.) дополнительно вводятся троакары для рабочих инструментов;
• над опухолевым образованием чрескожно вводится электрод, погружаясь в паренхиму печени под визуальным и УЗ-контролем;
• этапы абляции такие же, как и при чрескожных вмешательствах;
• так же производится термообработка нукционного канала;
• производится визуальный контроль гемолстаза из места прокола;
• возможно дренирование брюшной полости через места установки портов;
• удаляется пневмоперитонеум;
• предпочтительно ушить апоневроз в местах стояния 10 и 12 мм троакаров, особенно в параумбиликальной области.

Важно, что одним из критериев отбора пациентов для данного вида вмешательства является отсутствие спаечного процесса брюшной полости, особенно в верхнем этаже, или, что после вмешательствах на печени или кишке практически не встречается. Разделение сращений либо затягивает время вмешательства, либо делает его затруднительным. В данной ситуации выполнени РЧА лапароскопическим доступом не является самоцелью, рекомендуется еще раз рассмотреть вопрос о выполнении РЧА либо чрескожно, либо произвести лапаротомию.

При лапароскопическом доступе хирург значительно ограничен в движении электрода при его позиционировании и в движении ультразвукового датчика. Кроме того, лапароскопическая РЧА представляет собой полостную операцию, всегда выполняемую под общей анестезией, что увеличивает вероятность развития осложнений.

6.4. Открытая РЧА (лапаротомным доступом).

Открытая РЧА особенно оправдана в случаях, когода одномоментно планируется удаление первичной опухоли толстой кишки, резекция печени, при выраженных сращениях с прилежанием полых органов [23-25]. При этом РЧА требует досточного доступа к печени [48]. Крайне важна определенная маневренность электродом в операционном поле, что требует от хирургов обеспечение достаточной подвижности органа, т.е. значительной мобилизации печени. В случае сочетания РЧА с резекцией печени рекомендуется выполнение J-образного доступа.

Если в ходе вмешательства планируется первым этапом удаление первичной опухоли толстой кишки [23, 24], то в таком случае предпочтение отдается срединной лапаротомии, которую затем, при необходимости, можно дополнительно расширить направо.

Для интраоперационного УЗИ используются миниатюрные стерилизуемые датчики, имеющие доплеровские функции, а также специальные адаптеры. Это позволяет выполнить прицельную пункцию подлежащих РЧА патологических очагов и контролировать их сосудистое окружение. При интраоперационном выполнении РЧА визуализация очагов более отчетливая.

Основные этапы воздействия сходны с таковыми при чрескожной РЧА, включая обязательную термообработку пункционного канала.

Для радиочастотной обработки больших подкапсульных очагов, которые по тем или иным причинам не могут быть резецированы, используется «тройной» электрод – кластер, применение которого чрескожно ограничено невозможностью одномоментного контроля за продвижением всех трех игл, что несет за собой риск «путевого» травмирования других органов или сосудов.

В ходе открытых РЧА, особенно при очагах большего диаметра хорошо зарекомендовала себя система RITA^® Medical Systems [22, 24]. За счет выдвижной распускающейся системы активного электрода возможна полноценная обработка очага размерами 5 см из одного вкола.

После удаления актичных электродов производится контроль гемостаза. Рекомендуется установка контрольного силиконового дренажа.