6. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ РЧА

Электрод извлекается из паренхимы печени при работающем в ручном режиме на максимальной мощности генераторе. Таким образом, достигается термообработка пункционного канала, что препятствовало кровотечению и опухолевой диссеминации. Удаление элнктрода необходимо осушествлять под УЗ-контролем для предотвращения термотравмы магистральных сосудов, желчных пртоеков, полых органов.

Этап оценки эффективности. После отключения генератора прекращается подача охлаждающей жидкости и измеряется температура, достигнутая в центре очага. При нормальной работе генератора она может составлять от 60 до 95^оС, в среднем 60-70 ^оС, при меньшей температуре существует вероятность того, что зона РЧА недостаточна [23, 25].

Для повышения эффективности чрескожной РЧА разработан следущий протокол её проведения.

Протокол проведения чрескожной РЧА

При применении одиночной иглы:

1. за один сеанс чРЧА возможно обработка не более 5 очагов;
2. размеры 1-5 см (предпочтительно 1,5-3 см);
3. положение пациента должно обеспечивать оптимальный доступ к очагу;
4. оптимальное обезболивание – перидуральная анестезия с потенциированием (была применена в 84,2%);
5. число вколов зависит от размеров очага, от длины рабочей части электрода, от числа используемых электродов (одиночных);
6. УЗ-контроль за установкой и расположением электродов осуществляется из нескольких точек;
7. время воздействия не является определяющим фактором; учитывается адекватное соотношение сопротивления и мощности воздействия при достижении минимально требуемой температуры (>60 гр.C);
8. необходимо добиться перекрытия зоной РЧА очага с учетом ложноположительного акустического эффекта «газовой вуали»;
9. необходима обработка пункционного канала;
10. в ходе и после завершения сеанса необходима оценка появления интрапаренхиматозных, подкапсульных и внепеченочных жидкостных скоплений.

При применении кластера (дополнительно):

1. наличие очага размерами 4-5 см;
2. расстояние >1 см от магистральных сосудов, протоков, желчного пузыря;
3. исключен межреберный доступ;
4. наличие безопасной трассы для всех 3-х игл.

Ультразвуковая навигация не производится в тех случаях, когда:

• опухолевое образование имеет изоэхогенную структуру и не находит четкого ультразвукового отображения;
• газосодержащие органы (легкие, кишечник) или кости затрудняют отображение опухоли или трассы установки электрода;
• нет уверенности в точном многократном позиционировании электрода в зоне интереса по причине формирования гиперэхогенной зоны [23].

В данных ситуациях визуализация и наведение осуществляется посредством КТ.

Когда отображение опухолевого очага и его достижимость для деструкции одинаково удобны и под УЗ-, и под КТ-контролем, выбор делается в зависимости от оснащенности клиники, в пользу метода, предпочитаемого хирургом.

6.2. Чрескожная РЧА под КТ-контролем.

Важны следующие особенности техники выполнения вмешательства.

• Гентри должно быть достаточно большим, чтобы иметь возможность манипулировать инструментом, который частично вводится в тело пациента. Рукоятка инструмента всегда находится на расстоянии не менее 10 см от кожи.
• Для удобства и соблюдения стерильности монитор КТ всегда располагается в помещении, где происходит вмешательство. Большое значение имеет наличие педального выключателя для управления движением стола.
• Чтобы минимизировать облучение пациента и врача, доза и время должны быть ограничены. Качество изображения, необходимое для навигации обычно хуже, чем при диагностических исследованиях.
• Время сканирования должно быть сокращено, насколько это возможно для реконструкции изображения. По этой причине КТ-сканирование в реальном масштабе времени или флюоро-КТ используются со скоростью 8 изображений в 1 сек. со временем реконструкции менее, чем 0,2 сек., что позволяет выполнять вмешательство практически в реальном времени. Однако эта функция имеет один существенный недостаток: в реальном времени (флюоро-КТ) игла удерживается и направляется руками врача в то время, когда в эту зону подается рентгеновское излучение. Это увеличивает дозу облучения. Преодолеть данное нежелательное воздействие можно следующим образом:

а) использовать специальные держатели электродов, которые предназначены для того, чтобы врач мог ввести иглу, держа свои руки в стороне от рентгеновского луча;

б) применять технику «быстрого контроля», т.е. использовать короткое сканирование одного «среза», которое повторяют всякий раз по мере продвижения активного электрода [23].

Этапы абляции такие же, как и при чрескожном доступе. Также необходима термообработка пункционного канала.

Сразу после завершения сеанса абляции необходимо акцентироваться на выявление жидкостных скоплений подкапсульной локализации и в периорганных пространствах и появления свободной жидкости в брюшной полости.