Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
6.2. Чрескожная РЧА под КТ-контролем.
Важны следующие особенности техники выполнения вмешательства.
- Гентри должно быть достаточно большим, чтобы иметь возможность манипулировать инструментом, который частично вводится в тело пациента. Рукоятка инструмента всегда находится на расстоянии не менее 10 см от кожи.
- Для удобства и соблюдения стерильности монитор КТ всегда располагается в помещении, где происходит вмешательство. Большое значение имеет наличие педального выключателя для управления движением стола.
- Чтобы минимизировать облучение пациента и врача, доза и время должны быть ограничены. Качество изображения, необходимое для навигации обычно хуже, чем при диагностических исследованиях.
- Время сканирования должно быть сокращено, насколько это возможно для реконструкции изображения. По этой причине КТ-сканирование в реальном масштабе времени или флюоро-КТ используются со скоростью 8 изображений в 1 сек. со временем реконструкции менее, чем 0,2 сек., что позволяет выполнять вмешательство практически в реальном времени. Однако эта функция имеет один существенный недостаток: в реальном времени (флюоро-КТ) игла удерживается и направляется руками врача в то время, когда в эту зону подается рентгеновское излучение. Это увеличивает дозу облучения. Преодолеть данное нежелательное воздействие можно следующим образом:
а) использовать специальные держатели электродов, которые предназначены для того, чтобы врач мог ввести иглу, держа свои руки в стороне от рентгеновского луча;
б) применять технику «быстрого контроля», т.е. использовать короткое сканирование одного «среза», которое повторяют всякий раз по мере продвижения активного электрода [23].
Этапы абляции такие же, как и при чрескожном доступе. Также необходима термообработка пункционного канала.
Сразу после завершения сеанса абляции необходимо акцентироваться на выявление жидкостных скоплений подкапсульной локализации и в периорганных пространствах и появления свободной жидкости в брюшной полости.
6.3. Лапароскопическая РЧА.
Достоинством лапароскопической РЧА является возможность осуществления визуального контроля деструкции при подкапсульно расположенных опухолях и выполнения лапароскопического УЗИ, превосходящего по чувствительности чрескожное, для выявления «скрытых» очагов [30, 31]. При лапароскопической РЧА также больше возможности предотвратить повреждение полого органа. Лапароскопический доступ достаточно детально разработали E. Berber и соавт. (2000) [56].
Ход операции:
- в положении больного на спине (с ротацией на левый или правый бок, в зависимости от локализации опухолевого очага) по одной из стандарных методик накладывается пневмоперитонеум (с применением иглы Вереш, либо открыто (методика Хасан);
- в параумбиликальной области вводится 10-12 мм троакар для лапароскопа, возможна установка троакара для лапароскопа и в подпеченочном пространстве;
- производится ревизия брюшной полости;
- в правом подреберье устанавливается 12 мм порт для ультразвукового датчика;
- при необходимости (для отведения желудка, петли кишки и т.д.) дополнительно вводятся троакары для рабочих инструментов;
- над опухолевым образованием чрескожно вводится электрод, погружаясь в паренхиму печени под визуальным и УЗ-контролем;
- этапы абляции такие же, как и при чрескожных вмешательствах;
- так же производится термообработка нукционного канала;
- производится визуальный контроль гемолстаза из места прокола;
- возможно дренирование брюшной полости через места установки портов;
- удаляется пневмоперитонеум;
- предпочтительно ушить апоневроз в местах стояния 10 и 12 мм троакаров, особенно в параумбиликальной области.
Важно, что одним из критериев отбора пациентов для данного вида вмешательства является отсутствие спаечного процесса брюшной полости, особенно в верхнем этаже, или, что после вмешательствах на печени или кишке практически не встречается. Разделение сращений либо затягивает время вмешательства, либо делает его затруднительным. В данной ситуации выполнени РЧА лапароскопическим доступом не является самоцелью, рекомендуется еще раз рассмотреть вопрос о выполнении РЧА либо чрескожно, либо произвести лапаротомию.
При лапароскопическом доступе хирург значительно ограничен в движении электрода при его позиционировании и в движении ультразвукового датчика. Кроме того, лапароскопическая РЧА представляет собой полостную операцию, всегда выполняемую под общей анестезией, что увеличивает вероятность развития осложнений.