2.2 Физикальное обследование
В условиях первичной уровня сознания у пациентов с нарушением сознания, в том числе в ОРИТ, с целью интерпретации статуса сознания учитывать данные лучевой диагностики и наличие факторов, способных исказить данные клинической оценки [1,4,37]
Комментарии: проблема клинической оценки состояния пациента с ХНС связана с риском ложноотрицательного результата в том случае, когда реакцию на внешний стимул при осмотре не удается выявить не потому, что у пациента в действительности имеет место нарушение сознания, а вследствие того, что он не может продемонстрировать поведенческий ответ в связи с факторами, затрудняющими адекватный осмотр, по причине грубого неврологического дефицита (нарушения движений, в том числе двусторонний птоз, или чувствительности, восприятия или продукции речи), или вследствие некорректно проведённого осмотра [13,38]. Для предотвращения ложноположительного результата диагноза коматозного состояния и продленного нарушения сознания необходимо исключить факторы, влияющие на уровень сознания: действие медикаментов (нейролептики; гипнотики; миорелаксанты; наркотические анальгетики), гемодинамическую недостаточность (гипогликемия, гипонатриемия, бессудорожный эпистатус, а также наличие острого первичного или вторичного церебрального повреждения: очаговый процесс с масс-эффектом (гематома; опухоль с кровоизлиянием; обширная очаговая ишемия; многоочаговая ишемия на фоне ангиоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии, воспалительный процесс в виде менингита, менингоэнцефалита и абсцесса головного мозга).
У пациентов с ХНС в первые месяцы после комы часто наблюдают выраженную симпатическую гиперактивность, инфекционные осложнения (с признаками системной воспалительной реакции), электролитные нарушения, эпилептические приступы и/или гиперкинезы, а также болевой синдром, которые могут существенно ограничивать возможность пациента показать во время осмотра поведенческие реакции и привести к неправильной диагностике уровня нарушения сознания. Осмотр пациента для вынесения решения об уровне сознания должен быть выполнен при отсутствии выраженных признаков симпатической гиперактивности и болевого синдрома, электролитных нарушений, тяжелых инфекционных осложнений (с выраженной системной воспалительной реакцией). При невозможности купирования устойчивого гиперкинетического синдрома необходимо это указать при вынесении решения об окончательном диагнозе, так как в данном случае объем сознания пациента может быть шире, чем это удалось зафиксировать при осмотре.
Во всех случаях, когда врач убежден или предполагает, что уровень бодрствования пациента во время осмотра не соответствует его состоянию, и возможно наличие «скрытого сознания» он должен предпринять необходимые меры для коррекции причин снижения уровня бодрствования, например:
- Исключить декомпенсацию соматических заболеваний, сопровождающихся электролитными нарушениями, изменениями уровня глюкозы
- Исключить декомпенсацию инфекционного процесса с развитием генерализованного системного воспалительного ответа с гипертермией
- Выполнить любой доступный метод нейровизуализации для исключения состояний, требующих нейрохирургической коррекции – гипертензионной гидроцефалии (см. ниже), субдуральной гигромы и тд
- Выполнить регистрацию ЭЭГ для исключения бессудорожного эпилептического статуса
- C целью снижения частоты диагностических ошибок у пациентов с предполагаемым ХНС перед осмотром рекомендуется предпринимать попытки повысить уровень бодрствования пациента в каждом случае, когда отмечается его снижение, исключение причин, которые могли бы привести к снижению уровня бодрствования, и выполнение протокола поддержания бодрствования[1].
Комментарий: Если у пациента не выявлены состояния, которые могли послужить причиной к снижению уровня бодрствования, необходимо выполнить протокол поддержания бодрствования (например, протокол, предусмотренный Пересмотренной шкалой восстановления после комы [CRS-R; Приложение Г1]). Низкий уровень бодрствования может препятствовать достоверной оценке уровня сознания у пациентов с ХНС. В случае выявления флуктуаций уровня бодрствования (при условии стабильного состояния пациентов и отсутствия вторичных причин, которые могут привести к угнетению сознания, или двустороннего птоза) во время оценки следует стремиться, чтобы пациент находился в бодрствующем состоянии.
С целью установления диагноза у пациентов с предполагаемым предполагаемым ХНС рекомендуется проведение всестороннего структурированного неврологического осмотра, при необходимости, с привлечением специалиста, имеющего опыт диагностики и лечения данной категории пациентов [1,12,21,36], поскольку подобные методики являются зависимыми от опыта врача и точности соблюдения протокола обследования [39–41]
Комментарий: Оценку уровня бодрствования и сознания рекомендуется проводить в следующей последовательности.
- В первую очередь должно быть оценено восстановление бодрствования. Признаком бодрствования является спонтанное открывание/закрывание глаз, что можно выявить при осмотре и опросе окружающих (медицинских работников, родственников). Наличие стартл-рефлекса (закрытие или колыхание век) в ответ на хлопок, угрожающий жест, болевое раздражение в виде вздрагивания, открывания/закрывания глаз также является признаком бодрствования пациента. При отсутствии подтверждений наличия бодрствования, продолжение осмотра является нецелесообразным. Диагностируется кома или смерть мозга (по соответствующему протоколу).
- Следует обращать внимание на реакцию пациента на осмотр: так, например, локализация болевого стимула приведением конечностей или гримаса в ответ на интенсивный болевой раздражитель при исследовании бодрствования – могут быть признаками осознанной деятельности и ставят под сомнение диагноз вегетативное состояние.
Следующим этапом проводится оценка наличия сознания:
Наиболее достоверным признаком сознания является фиксация взора и слежение за ярким объемным предметом, зеркалом или движущимся предметом/человеком. Кроме того, оценивается спонтанная двигательная активность в ответ на команду, локализация источника звука. После этого выявляются коммуникативные способности пациента (речь, жесты и пр.).
- Оценка фиксации взора и слежения. Для фиксации слежения рекомендуется использовать зеркало [21]. Методика оценки такова: необходимо показать пациенту его отражение в зеркале, как правило, под углом 45° в нескольких попытках и в нескольких направлениях. При слежении без потери фиксации взора у пациента можно предположить, а при ежедневном тестировании – и подтвердить наличие сознательной деятельности.
Кроме того, существует тест на выбор предметов: пациенту одновременно предлагают 2 простых объекта на расстоянии примерно 40 см друг от друга в пределах его поля зрения. Попросить пациента посмотреть на названный объект (т.е. «Посмотрите на [название объекта]»). Далее поменять объекты местами и попросить пациента посмотреть снова на тот же самый объект (т.е. «Посмотрите на [название объекта]»). В ходе этого теста оценивается фиксация взора и слежение за предметами. При этом можно использовать значимые для пациента предметы или фотографии близких людей.
- Оценка спонтанной двигательной деятельности в ответ на команду. Выявление отчетливых признаков наличия выполнения пациентом простых команд позволяет в последующем установить диагноз «состояние минимального сознания».
Рекомендуется выбрать тип команды (движение глазами, ртом или конечностями), который может соответствовать физическим возможностям пациента. Важно, что целевое движение должно редко возникать у пациента спонтанно. Команда должна быть повторена один раз в течение 10-секундного интервала.
- Локализация звука. Определяется, когда исследователь находится позади пациента вне его поля зрения:
Необходимо предъявить звуковой раздражитель (например, голос, шум) с одной стороны кровати, на которой лежит пациент, в течение 5 секунд. Провести вторую попытку, предъявляя звуковой стимул с другой стороны.
Поворот взора и, тем более, головы пациента может быть признаком сознательной деятельности.
- Речь, коммуникация посредством закрытия глаз или при помощи кивания/качания головой, показывания определенного пальца руки по требованию и т.п. могут подвергнуть сомнению принципиальное наличие у пациента какой-либо формы ХНС. Нельзя исключить наличие у пациента ясного сознания при грубом двигательном дефиците. Факт наличия у пациента с тотальной тетраплегией вертикальных движений глаз является признаком, ставящим под сомнение предположительный диагноз ХНС в целом. Данное состояние можно расценивать как синдром «запертого человека», с последующим назначением дополнительных инструментальных методов обследования. В качестве специалиста, имеющего опыт диагностики и лечения пациентов с ХНС, может выступать соответствующий сотрудник реабилитационного центра 3-4 уровня.
С целью повышения точности диагностики у пациентов с предполагаемым ХНС при осмотре рекомендуется применять стандартизированные нейроповеденческие шкалы, которые признаны валидными и надежными (например, шкалу восстановления после комы – CRS-R) [1,42].
Комментарий: При осмотре пациента с ХНС для повышения точности диагностики следует применять стандартизированные нейроповеденческие шкалы, т.к. при произвольном осмотре вероятность ошибочной диагностики составляет от 15% до 43% [22–24]. Следует отдавать предпочтение шкалам, которые признаны надежными (например, Шкале восстановления после комы CRS-R [43], валидированной на русском языке [44] [Приложение Г1]).
С целью установления диагноза у пациентов с предполагаемым ХНС рекомендуется проводить многократные оценки поведенческих реакций в динамике [21,45].
Комментарий: Регулярные повторные осмотры, выполненные опытными врачами с применением стандартизированных методов, увеличивают надежность и корректность диагноза. В настоящее время не существует достаточных данных, позволяющих рекомендовать минимальную продолжительность обследования или периодичность повторных осмотров. Частоту последовательных стандартизированных осмотров с применением нейроповеденческих шкал определяет лечащий врач по своему усмотрению с периодичностью, зависящей от конкретной клинической ситуации. Оптимальным считается проведение 5 оценок в течение нескольких дней [21,45].