2.4 Инструментальные диагностические исследования
С целью проведения дифференциальной диагностики между ВС и СМС у пациентов с ХНС рекомендуется использовать визуальный анализ стандартной ЭЭГ [21,46,47].
Комментарии: Визуальный анализ стандартной ЭЭГ обладает высокой специфичностью, но низкой чувствительностью для выявления пациентов, соответствующих СМС или более высокому уровню сознания [46,47]. При анализе стандартной ЭЭГ наибольшей ценностью для выявления признаков осознанного поведения обладают фоновая активность и реактивность. Так, реактивный альфа-ритм в затылочных отделах во время бодрствования менее характерен для ВС [48]. Подавленная ЭЭГ (амплитуда в референтном монтаже не превышает 10 мкВ) у пациента без седации и при условии удовлетворительного технического качества записи позволяет исключить сохранное сознание. Кроме того, рутинная ЭЭГ позволяет исключить наличие у пациента бессудорожного эпилептического статуса. Также определенную роль играет анализ ЭЭГ, записанной во время сна: наличие электрографических признаков стадий Non-REM и REM-сна может свидетельствовать в пользу наличия у пациента признаков минимального сознания [46,49–53].
Если у пациентов с предполагаемым ХНС результаты многократного клинического осмотра, проведённого с использованием стандартизированных шкал, не дают сделать однозначный вывод о форме ХНС, или имеются факторы, препятствующие проведению надёжной оценки, то рекомендуется использовать мультимодальные дополнительные методы исследования, включающие в себя специализированные функциональные методы нейровизуализации или электрофизиологические исследования для того, чтобы попытаться обнаружить признаки сознания, которые не выявляются при клинической (поведенческой) оценке и которые могут указывать на альтернативный диагноз [1,21,36].
Комментарии: Дополнительные методы исследования играют вспомогательную роль в диагностике ХНС. На данный момент нет убедительных данных, позволяющих рекомендовать использование того или иного метода исследования для установления уровня сознания в повседневной практике [1,21,36]. Тем не менее, в случаях, когда качественно проведенная клиническая диагностика не позволяет установить форму ХНС, или имеются свидетельства более высокого уровня сознания пациента, чем тот, который был установлен при осмотре (например, родственники пациента или медицинский персонал отмечают осознанные реакции на внешние стимулы), эти методы могут использоваться в качестве дополнения к клинической оценке.
Некоторые нейрофизиологические методы исследования, которые могут приносить определённую пользу в диагностике ХНС, приведены в Таблица 2. К ним относятся: выявление двигательной реакции на инструкции с помощью электромиографии [54], ЭЭГ-мониторинг, в т.ч. во время сна [46,50–52,55,56], регистрация вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию лазером [57] и расчёт индекса сложности пертурбаций (PCI) по данным ТМС-ЭЭГ [58]. Кроме того, известно, что в отдельных случаях у пациентов без клинических признаков сознания при проведении функциональных исследований могут выявляться изменения, характерные для осознанной деятельности. В наиболее крупной на сегодняшний день работе, посвящённой этому вопросу [59], подобные изменения на фМРТ и/или ПЭТ были отмечены у 32% пациентов в ВС. По отдельности признаки, соответствующие более высокому уровню сознания, чем при клинической оценке, при ПЭТ отмечались у 33% пациентов, при фМРТ с парадигмой представления движений – 11% [59], в то время как для оценки характеристик сложности ЭЭГ высокой плотности этот показатель составлял 33% [60]. Кроме того, большинство этих методов доступны только в специализированных научных центрах. Также следует отметить, что в большинстве случаев ВС результаты функциональных исследований всё же не демонстрируют каких- либо признаков, указывающих на возможную сохранность когнитивных функций, и маловероятно, что широкое использование ПЭТ или фМРТ изменит диагноз и прогноз у большей части пациентов с ВС.
Таблица 2. Инструментальные методы диагностики, результаты которых способствуют уточнению диагноза при ХНС
| Метод диагностики | Результат исследования |
| Электромиография (ЭМГ) | У пациентов с ХНС длительностью как минимум 28 дней выявление реакции на команду с помощью ЭМГ (различение целенаправленных и непроизвольных движений) может быть полезным для дифференциации СМС и ВС [54] |
| ЭЭГ (мониторинг, включая запись во время периодов сна) | При анализе ЭЭГ, записанной во время сна, наличие признаков REM-сна и медленноволнового сна может свидетельствовать в пользу наличия признаков минимального сознания [49–52,56,61,62] |
| ВП | Возможно, выявление ВП в ответ на стимуляцию лазером (компоненты Aδ-LEP N2P2 и C-LEP) способствует дифференциации СМС и ВС [57] |
| ТМС-ЭЭГ с расчётом | Возможно, значение индекса PCI >0,31 способствует |
| индекса PCI | дифференциации СМС и ВС [58] |
Источник: [20].
Пациентам с предполагаемым ХНС в рамках установления диагноза с целью возможного выявления положительных ответных реакций на ЭЭГ рекомендовано однократное использование золпидема# внутрь в дозе 10 мг в рамках фармакологической пробы (при наличии технической возможности)[63]
Комментарии У отдельных пациентов в ВС и СМС, независимо от сроков бессознательного состояния, наблюдалась транзиторная реакция в виде повышения уровня сознания и/или активации паттерна ЭЭГ после приема внутрь золпидема [64]. С помощью радиоизотопных методов визуализации после приема золпидема было продемонстрировано улучшение метаболизма в зонах мозга с изначально низким метаболизмом у пациентов с травматическим и постгипоксическим поражением мозга [65]. Описан пациент в СМС, у которого после приема золпидема получена отчетливая динамика в расширении контакта, а по данным 18F-ФДГ ПЭТ наблюдалось увеличение метаболизма в коре лобных долей, построландической извилине, передней цингулярной извилине, орбитофронтальной коре – зонах, которые принимают участие в формировании мотиваций [66]. В то же время, в более крупных исследованиях данные о клинически значимом эффекте золпидема были противоречивыми. Так, при исследовании эффективности золпидема у 60 пациентов с ХНС, лишь у одного пациента в СМС отмечено расширение сознания до уровня выхода из СМС [67]. Следует отметить, что в дальнейшем этот же пациент был включен в другое двойное слепое исследование и у него не был зарегистрирован наблюдавшийся ранее положительный ответ на прием золпидема. Напротив, у других 4 пациентов, у которых ранее не наблюдалось реакции на этот препарат, в этом исследование была получена положительная динамика по шкале CRS-R после приема золпидема. В двойном слепом исследовании с участием 84 пациентов с ХНС кратковременный (1–2 ч.) ответ на применение препарата в виде увеличения количества движений, выполнения инструкций и попыток коммуникации был зарегистрирован у 4 пациентов (4,8%) [68]. Тем не менее, возможность выявления увеличения уровня сознания у отдельных пациентов с ХНС при применении золпидема заслуживает внимания, и в случае положительного эффекта препарата целесообразно тщательно наблюдать за такими пациентами на предмет выявления признаков осознанного поведения.
Фармакологическая проба с золпидемом[63]
Пробу рекомендуется проводить на 2-м этапе реабилитации (в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослых [69]). При проведении фармакологической пробы с золпидемом первоначально проводят оценку уровня сознания по шкале CRS-R, затем выполняют регистрацию ЭЭГ в стандартном режиме в течение 30 минут. После регистрации исходной ЭЭГ через зонд или гастростому вводят 10 мг золпидема. Оценку действия препарата проводят в течение 40–60 минут после введения золпидема. Повторно оценивают уровень сознания и ответных реакций пациента на внешние стимулы по шкале CRS-R, проводят повторную регистрацию ЭЭГ в период от 30 до 60 минут с момента введения золпидема (продолжительность записи не менее 30 минут).