3.2. Медикаментозные методы лечения
Беременным с ИМП рекомендовано назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальному препарату [1, 10, 23, 34, 52, 53].
Комментарии: У беременных наиболее часто ИМП вызывает E. сoli. Максимальную активность из пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин (порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) и #нитрофурантоин (98,1%) [54–57] (100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) [53, 57]. Чувствительность кишечной палочки к пероральным цефалоспоринам третьего поколения (цефиксим) составляет >90%, данная группа также относится к препаратам выбора в эмпирической терапии ИМП [10, 46, 47, 52, 58]. Среди внебольничных ИМП чувствительность E. coli для российской популяции к амоксициллину+клавулановой кислоте** и ампициллину** составляет 68,2–49,8%, соответственно [58], поэтому указанные препараты могут применяться при установленной чувствительности [10, 33, 34, 52, 59]. Выбор антимикробного агента также должен учитывать безопасность во время беременности (включая триместр беременности) [60–62].
Рекомендовано парентеральное введение антибактериальных препаратов системного действия беременным с ИМП при лихорадке, невозможности перорального приема лекарственных средств, неэффективности предшествующей терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя (недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация, сопутствующие заболевания) для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [1, 12, 34, 63].
Комментарии: К препаратам для внутривенного введения при мочевой инфекции у беременных относятся фосфомицин** (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения), цефалоспорины третьего (цефотаксим**, цефтазидим**) и четвертого поколения (цефепим**), а также цефалоспорины в комбинации с другими препаратами. По данным Российского многоцентрового эпидемиологического исследования чувствительность E.coli к парентеральным цефалоспоринам составила более 90%, к цефепиму** — 92,7%, цефотаксиму** — 92,7%, цефтазидиму** — 92,7%, в отношении всех Enterobacterales активен фосфомицин** (95,9%) [58].
Беременным со стойкой ББ и положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробный и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы после терапии (рост бактерий того же вида ≥105 КОЕ/мл), рекомендован повторный курс антибактериальной терапии на 7 дней (с учетом данных о чувствительности микроорганизма) с целью эрадикации возбудителя [10, 34, 52, 64–68].
Беременным, с сохраняющейся бактериурией после двух или более курсов терапии, рекомендована пролонгированная антибиотикотерапия в течение беременности для подавления инфекции и профилактики рецидивов [16, 20, 60].
Комментарии: Проведение пролонгированной антибиотикотерапии с учетом чувствительности микроорганизмов в микробиологическом (культуральном) исследовании мочи рекомендовано до 37 недель беременности.
Беременным с острым пиелонефритом до получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы рекомендована эмпирическая антибактериальная терапия с учетом данных анамнеза для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [4, 21, 69, 70].
Комментарии: При остром пиелонефрите успех терапии напрямую зависит от правильно выбранного эмпирического антибактериального лечения. Выбор препарата должен определяться: спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов; безопасностью применения во время беременности; происхождением ИМП — внебольничная или катетер-ассоциированная; эпидемиологическими данными об уровне резистентности основных этиологически значимых уропатогенов для внебольничных и катетер-ассоциированных ИМП; объемом и длительностью антимикробной терапии во время беременности; эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях; переносимостью и нежелательными реакциями.
Беременным после получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам рекомендована коррекция антибактериальной терапии для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [10, 61, 64, 65, 69, 71–74].
Беременным с острым неосложненным пиелонефритом рекомендовано пероральное назначение цефалоспоринов II–III поколений или комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз — амоксициллин+клавулановая кислота** (при выявленной чувствительности и отсутствии высокого риска преждевременного родоразрешения) на срок 7–10 дней [10, 34, 65, 75].
Беременным с острым неосложненным пиелонефритом и высоким риском преждевременного родоразрешения не рекомендовано назначение комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз — амоксициллин+клавулановая кислота** [10, 34, 65, 75].