3.2. Хирургическое лечение
Основная цель — остановка кровотечения хирургическими и консервативными методами. При стабильной гемодинамике и отсутствии коагулопатии (ДВС-синдрома) может быть реализован принцип поэтапного хирургического гемостаза — от консервативных методов к хирургическим, при этом следует помнить, что неэффективность любого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для перехода к следующему этапу.
Рекомендовано минимизировать время между постановкой диагноза кровотечения и достижением хирургического и консервативного гемостаза при массивной кровопотере у всех женщин с подозрением на ЭАЖ или развившейся клинической картиной ЭАЖ [67].
Комментарии: Хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% объема циркулирующей крови (при неэффективности консервативного лечения)Приказ Минздрава России. № 1170н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “трансфузиология”» от 28 октября 2020 г.. При кровопотере с признаками коагулопатии (ДВС-синдрома) и клиникой шока максимально быстро показана лапаротомия для проведения хирургического гемостаза [117, 118]. Не следует рассматривать гистерэктомию, как единственный и первичный элемент хирургического гемостаза. Следует проводить поэтапный хирургический гемостаз, основываясь на клинической картине заболевания, уровне кровопотери, возможностях медицинского учреждения, опыте и навыках персонала [67] (см. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2021 г.).
Рекомендовано при остановке сердца у беременной в сроке ≥23 недель с эмболией амниотической жидкостью ротация матки влево и немедленное родоразрешение [80, 88]Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2020 г..
Комментарии: В случаях нестабильности материнской гемодинамики акушерская тактика будет зависеть от срока беременности, наличия дистресса плода, состояния матери и наличия анестезиологической поддержки [8]. Родоразрешение и ротация матки влево уменьшают аортокавальную компрессию и оптимизирует проведение СЛР (см. клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения», 2020 г.). При отсутствии технической возможности выполнить родоразрешение на месте пациентка максимально быстро транспортируется в операционную (место, где есть условия для выполнения операции), не прекращая реанимационных мероприятий [119–122].
Всем женщинам с подозрением на ЭАЖ, развившейся клинической картиной ЭАЖ после оперативного или влагалищного родоразрешения, осуществлять профилактику и лечение гипотонии матки утеротоническими средствами (G02A: Утеротонизирующие препараты) [116, 121–128].
Комментарии: Профилактика и лечение гипотонии матки утеротоническими средствами осуществляется согласно клиническим рекомендациям («Послеродовые кровотечения», 2021 г.). Дозировка утеротонических средств проводится согласно инструкциям к препаратам [118, 123–130].