3.Лечение

3.1 Лечение РТМ I стадии

Лечение начинают с хирургического вмешательства. Предоперационную ЛТ не проводят. Выполняют экстрафасциальную экстирпацию матки с придатками (предварительно получают смывы из брюшной полости) и биопсию всех выявленных при ревизии живота, малого таза и забрюшинного пространства объемных образований.

При серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме, а также при обнаружении во время операции метастазов в яичниках, когда высок риск имплантационного метастазирования, показано удаление большого сальника. При выявлении макроскопически увеличенных регионарных лимфатических узлов показана тазовая и поясничная лимфаденэктомия, поскольку удаление макрометастазов в лимфатических узлах повышает выживаемость больных РТМ.

Однако метастатически измененные лимфатические узлы оказываются увеличенными на момент операции менее чем у 10—40% больных РТМ. Несмотря на то, что определение стадии РТМ требует морфологической оценки состояния лимфатических узлов обеих регионарых зон, до сих пор в мире существуют три подхода к выполнению лимфаденэктомии при РТМ I стадии:

• отказ от лимфаденэктомии;
• выполнение тазовой лимфаденэктомии по показаниям, а поясничной — только при обнаружении метастазов в тазовых лимфатических узлах, метастазов в яичниках, распространении опухоли за пределы тела матки, а также при светлоклеточном, серозном, плоскоклеточном, недифференцированном РТМ и карциносаркоме; показаниями к тазовой лимфаденэктомии в этом случае могут служить:
• низкодифференцированный РТМ;
• инвазия миометрия более чем на половину его толщины;
• размеры опухоли более 2 см;

выполнение тазовой и поясничной лимфаденэктомии практически всем больным РТМ I стадии (исключение могут составлять больные высоко- или умереннодифференцированным РТМ стадии без инвазии миометрия).

Следует подчеркнуть, что тактика хирургического лечения РТМ I стадии определяет тактику последующей адъювантной ЛТ. Показания к адъювантной дистанционной ЛТ определяются в первую очередь факторами риска лимфогенного метастазирования РТМ, которые полностью нивелируются при выполнении адекватной лимфаденэктомии. Несмотря на то, что ни одно из опубликованных на сегодняшний день рандомизированных исследований тазовой лимфаденэктомии при РТМ не продемонстрировало повышение выживаемости при ее выполнении, регионарная лимфаденэктомия при РТМ решает следующие задачи: уточнение стадии, повышение выживаемости больных с метастазами в лимфатических узлах, определение тактики дальнейшего лечения.

Единого мнения о тактике послеоперационного лечения больных РТМ, у которых выявлены только опухолевые клетки в смывах из брюшной полости нет. При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению показана лучевая терапия (ЛТ) по радикальной программе.

Показания к адъювантному лечению эндометриоидного РТМ I стадии представлены в табл. 3 и 4.

3.2 Лечение РТМ II стадии

Примерно у 30% больных РТМ II стадии имеются метастазы в тазовых лимфатических узлах. Риск поражения поясничных лимфатических узлов, яичников и диссеминации по брюшине при II клинической стадии РТМ выше, чем при I. Метод выбора — хирургическое вмешательство на I этапе в объеме экстирпации матки с придатками с тазовой и поясничной лимфаденэктомией с последующим адъювантным лечением. Вопрос о необходимости удаления параметриев (выполнения расширенной экстирпации матки II или III типа) при РТМ II стадии остается открытым и должен решаться индивидуально в зависимости от интраоперационных находок.

Показания к адъювантному лечению эндометриоидного РТМ II стадии представлены в табл. 3 и 4.

Адъювантное лечение РТМ I—II стадий

Адъювантная гормонотерапия при РТМ ранних стадий неэффективна.

По данным 26- го Ежегодного отчета о результатах лечения злокачественных опухолей женских половых органов FIGO, адъювантная ЛТ не улучшает выживаемость больных высоко- и умереннодифференцированным эндометриоидном РТМ IA и IB морфологических стадий.

При серозном и светлоклеточном РТМ показана адъювантная ХТ комбинацией (см. ниже), которую при необходимости дополняют ЛТ, чаще внутриполостной.

Минимальный объем

Минимальный объем адъювантного лечения больных РТМ I—II стадий представлен в табл. 3. Он не подразумевает выполнение регионарной лимфаденэктомии.

Таблица 3. Тактика лечения больных эндометриоидного РТМ I—II стадий, которым была выполнена экстирпация матки с придатками без лимфаденэктомииа

ВЛТ — внутриполостная ЛТ, ДОМТ — дистанционное облучение малого таза; ЛУ+ — признаки поражения регионарных лимфатических узлов по данным методов визуализации. ЛУ– — признаков поражения регионарных лимфатических узлов по данным методов визуализации нет.

IA,B, II- Серозно-папиллярный, светлоклеточный гистотип опухоли- ХТ и/или ДОМТ и/или ВЛТ

^а Факторы риска, являющиеся показанием для проведения ВЛТ: переход на внутренний маточный зев, поражение желез канала шейки матки.

^б Факторы риска, являющиеся показанием для проведения ДОМТ: опухолевые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах.

Оптимальный объем

Оптимальный объем адъювантного лечения больных эндометриоидного РТМ I—II стадий представлен в табл. 4. Он подразумевает полноценное определение морфологической / хирургической стадии, т. е. выполнение регионарной лимфаденэктомии.

Таблица 4. Тактика лечения больных РТМ I—II стадий при условии полноценного определения морфологической / хирургической стадииа

ВЛТ — внутриполостная ЛТ; ДОМТ — дистанционное облучение малого таза

IA,B, II- Серозно-папиллярный, светлоклеточный гистотип опухоли- ХТ и/или ДОМТ и/или ВЛТ

^а Основаны на рекомендациях Мемориального онкологического центра Слоуна и Кеттеринга.

^б Факторы риска: возраст старше 60 лет и опухолевые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах.