Сибирская язва у детей

2.2 Физикальное обследование

     Рекомендовано обращать внимание на наличие и степень выраженности интоксикационного синдрома (лихорадки до 38-40 ^оС, озноба,  головной боли, слабости, снижения артериального давления), регионарного лимфаденита и лимфангиита (увеличение, уплотнение и умеренную болезненность  лимфатических узлов, увеличение лимфатических сосудов вблизи очага СЯ).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

 Рекомендовано выявление и подробное описание опорных клинических признаков кожной формы СЯ - первичного кожного аффекта (карбункула) и этапов его развития (от пятна красно-синего цвета переходящего в папулу с везикулой в центре и появления геморрагического  содержания везикулы, до образования язвы с темно-коричневым дном, которая  превращается в черный безболезненный плотный струп, окруженный воспалительным валиком красного цвета. Необходимо отмечать на валике наличие вторичных (дочерних) пузырьков в виде ожерелья или короны, при разрыве и изъязвлении которых, происходит увеличение язвы,  достигающей больших размеров [1, 2, 3, 6, 8, 9, 12, 13, 15]  

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+).

Рекомендовано оценивать степень отечность тканей вокруг карбункула, зуд кожи, отсутствие  болезненности в области очага.

Комментарии: Для очага СЯ характерен выраженный отек окружающих тканей, особенно при локализации его на лице и шее, положительный симптом Стефанского  (студенистое дрожание при постукивании в области отека) и отсутствие болезненности и зуда в области язвы и окружающих тканей [1, 2, 3, 6, 8, 19, 13, 15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+).

Рекомендовано обращать внимание на возможное развитие эдематозной разновидности кожной формы СЯ, которая  характеризуется воспалительной инфильтрацией подкожной клетчатки с образованием плотного безболезненного отека без видимого карбункула в начале болезни. Далее кожа становится блестящей, напряженной, затем появляются пузырьки различной величины, на месте которых образуются зоны некроза, превращающиеся в струпья (карбункул крупного размера), вокруг которого формируется мягкий отек, также желатиновой (студенистой) консистенции

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Рекомендовано внимательно осматривать эризипелоидные изменения  кожи, которые могут также быть разновидностью кожной формы СЯ, проявляющиеся покраснением кожи, подобным роже, возможно возникновение значительного количества тонкостенных беловатых волдырей разного размера, наполненных прозрачной жидкостью, лопающихся без формирования глубокого некроза

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарий: В 95-97% случаев регистрируются локализованные карбункулезные кожные формы заболевания, и их диагностика, как правило, не вызывает больших трудностей. Однако надо быть внимательным при диагностике редких разновидностей этой формы – эдематозной и, особенно, эризипелоидной, которая может протекать в легкой форме без выраженной интоксикации, но представлять большую эпидемиологическую опасность [1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 14, 15].

Рекомендовано особое внимание при осмотре пациента обращать на высокую степень выраженности интоксикационного, катарального синдрома (частое чихание, боль и гиперемия зева,  насморк, усиливающийся кашель), конъюнктивита (выраженная гиперемия, слезотечение,  светобоязнь) и нарушения бронхо-легочной системы, поскольку патогмоничных симптомов для легочной формы СЯ  нет.

Комментарии: Нарушения бронхо-легочной системы. будут ведущими с быстрым нарастанием острой дыхательной недостаточности - боль в груди, одышка, цианоз, кашель с кровавой пенистой мокротой, которая быстро приобретает желеобразный вид (малиновое желе), аускультативно в легких множество разнокалиберных влажных хрипов, ослабление дыхания, возможен шум трения плевры и укорочение перкуторного звука.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3+).

Рекомендовано при осмотре больного с подозрением на желудочно-кишечную форму СЯ также делать упор на оценку степени тяжести интоксикационного синдрома (резко выражен, лихорадка до 38-40 ^оС, озноб,  головная боль, слабость, снижение артериального давления, тахикардия) и гастроинтестинального. Ведущими клиническими признаками будут режущие боли в животе, многократная кровавая рвота  и кровавый понос. При пальпации живот вздут, но безболезненный, перистальтика снижена или отсутствует, парез кишок с признаками непроходимости, возможны  симптомы раздражения брюшины вследствие развития геморрагического перитонита

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3+).

Комментарий: При физикальном осмотре больного с легочной и желудочно-кишечной формой СЯ, несмотря на тяжесть их проявления, выраженной гепатомегалии и гепатоспленомегалии, как правило, не определяется, но при прогрессировании ИТШ может быстро развиться полиорганная недостаточность, затрагивающая и печень, и почки. Следует иметь в виду, что при СЯ патологический процесс может быть в области ротоглотки, возможно развитие язв, отека, явлений фарингита, дисфагии, лимфаденита [1, 2, 4, 5, 6, 10, 13, 15].

В приложении Г-1 представлены критерии оценки степени тяжести СЯ на основании выявления опорных клинических признаков.

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования – бактериологические, серологические, биологические и кожно-аллергические позволяют выявить лабораторные критерии сибирской язвы и достоверно подтвердить этиологию заболевания), а биохимические в сочетании с клиническими – определить (уточнить) степень тяжести болезни.

Рекомендовано провести бактериоскопическое исследование мазков, взятых из кожного очага, крови, мокроты, рвотных масс и других биологических образцов, взятых в первый день поступления больного в стационар [1, 2, 3, 6, 8, 12, 13, 15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Рекомендовано провести бактериологическое исследование мазков, взятых из кожного очага, крови, мокроты, рвотных масс и других биологических образцов, взятых у больного в первые 3 суток болезни, а также  из предполагаемого источника или фактора передачи СЯ для выделения вирулентной культуры  В.anthracis и этиологического подтверждения диагноза Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Выделение возбудителя проводят в специализированных режимных лабораториях для работы с возбудителями особо опасных инфекций. Исследования проводят для подтверждения клинически выраженных случаев заболевания, а также для обследования лиц с повышенной температурой тела, находящихся в очаге инфекции. Окончательным подтверждением СЯ являются выделение чистой культуры возбудителя и её идентификация [1, 2, 3, 6, 8, 12, 13, 15]

Рекомендовано провести исследование биологических образцов (мазков из кожного очага, крови, мокроты, рвотных масс и других), взятых у больного, с использованием молекулярно-генетического метода (ПЦР), для молекулярной детекции нуклеиновых кислот сибиреязвенного микроба и подтверждения диагноза [1, 2, 3, 6, 8, 12, 13, 15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Рекомендовано провести исследование крови пациента с клиническими проявлениями СЯ или подозрением на данный диагноз с использованием серологических методов исследования (РИФ, РНГА и ИФА) для обнаружения специфических маркеров (антигенов и антител). Выявление в крови специфического антигена СЯ методом РИФ и РНГА, также как и  специфических антител СЯ класса IgM в ИФА достоверно подтверждает диагноз СЯ, а определение в крови антител а класса IgG указывает на позднюю стадию болезни или на наличие иммунитета к СЯ (постинфекционного либо поствакцинального) [5, 6, 11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Комментарий: Если в течение 72 часов бактериологическим и бактериоскопическим методами, а также серологическими методами и ПЦР положительные результаты не получены, окончательное заключение может быть сделано не ранее 10 суток после заражения биопробных животных.

Рекомендовано в первые 10 суток болезни пациента провести биологическую пробу путем взятия биологического материала  у больного с клиническими симптомами СЯ (либо из предполагаемого источника СЯ) и заражения им лабораторных животных. Гибель, хотя бы одного из двух зараженных лабораторных животных с последующим выявлением из его органов  В.anthracis достоверно подтверждает диагноз СЯ [5, 6, 7, 11, 12, 14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Рекомендовано в случае невозможности установления диагноза вышеперечисленными методами проведение клинической кожно-аллергической пробы с сибиреязвенным аллергеном. Кожно-аллергическая проба с антраксином пациентам ставится, начиная с 4-5 дня болезни, а  также для ретроспективной диагностики СЯ.  Появление гиперемии и инфильтрата диаметром более 8мм, оцениваемого  от 2+ до 4+,  через 24-48час, указывает на острую, либо инфекцию перенесенную ранее. При сомнительной (±) или слабо положительной (+) реакции пробу повторяют через 5-7 дней [5, 6, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).

Рекомендовано провести общий анализ крови (ОАК) с исследованием лейкоформулы, общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, АлТ, АсТ исследование электролитов крови (калий, натрий, хлор) для оценки тяжести и выраженности интоксикационного синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Клинико-биохимические показатели крови зависят от степени тяжести и  периода болезни. В разгар заболевания в ОАК выявляется  лейкоцитоз со сдвигом влево, сгущение крови на фоне плазмореи и гиповолемии. Изменение биохимических показателей находится в прямой зависимости от вовлечения в патологический процесс различных органов и систем (печень, легкие, сердце, кишечник и др.).