3.1 Консервативное лечение
- Экстренная госпитализация при подозрении на сибирскую язву;
- Стационарное лечение при всех формах сибирской язвы;
- Режим – охранительный (постельный, полупостельный на весь период заболевания);
- Диета – щадящая, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтерально-парентеральное питание.
Методы консервативного (медикаментозного) лечения.
Этиотропная терапия:
Рекомендовано всем больным СЯ введение специфического противоязвенного иммуноглобулина**.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Терапия специфическим иммуноглобулином является патогенетически обоснованной и эффективной. Иммуноглобулин вводят внутримышечно после предварительной десенсибилизации по методу Безредки. Суточная доза противоязвенного иммуноглобулина при легкой форме болезни - 20 мл, среднетяжелой - 40, тяжелой - 60-80 мл. Курсовую дозу иммуноглобулина при очень тяжелой форме болезни иногда доводят до 400 мл и более [5, 6, 13, 15].
Рекомендовано всем больным СЯ проведение антибактериальной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
Комментарии: Выбор препарата и его дозы зависит от тяжести течения, клинической формы болезни и возраста пациента. Как правило, при легкой степени тяжести длительность лечения составляет 8-10 дней, при среднетяжелой не менее 14 дней, а при тяжелой возможен и более длительный курс.
Рекомендовано при развитии кожной формы СЯ без признаков генерализации проводить лечение следующими препаратами:
- Лицам старше 18 лет - ципрофлоксацин** по 500 мг 2 раза в сутки внутрь;
- Лицам моложе 18 лет – амоксициллин** 45 мг/кг/сут в 3 приема (сут. доза до 3.0 г).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
Комментарии: Мониторирование динамики клинических проявлений и результатов лабораторного обследования позволяет судить об эффективности терапии и ее длительности: от 8 дней при легкой форме до 14 и более при среднетяжелой форме болезни
Рекомендовано при развитии генерализованной формы СЯ (без менингита) использование следующих лекарственных препаратов:
- Лицам старше 18 лет: - ципрофлоксацин** по 400 мг 3 раза в сутки внутривенно ИЛИ меропенем** по 2 г 3 раза в сутки внутривенно ПЛЮС клиндамицин** по 900 мг 3 раза в сутки ИЛИ ленизолид по 600 мг 2 раза в сутки внутривенно;
- Лицам моложе 18 лет – меропенем** по 20 мг/кг каждые 8 ч внутривенно (не более 1 г на дозу) ПЛЮС клиндамицин** 40 мг/кг/сут внутривенно разделенные на 3-4 дозы ИЛИ линезолид** 10 мг/кг 3 раза в сутки для детей до 12 лет; по 600мг 2 раза в сутки внутривенно для детей старше 12 лет.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
Комментарии: Этиотропная терапия генерализованных, септических форм должна быть комплексной и включать не менее 2 препаратов, длительностью курса 14 дней и более, отсутствие положительной динамики через 3 дня от начала терапии - показания для смены антибиотика и изменения схемы лечении [4, 5, 6, 7. 12, 13, 16].
Рекомендовано при развитии менингита (подтвержденного или предполагаемого) назначение
- Лицам старше 18 лет: - ципрофлоксацин** по 400 мг 3 раза в сутки внутривенно ПЛЮС меропенем** по 2 г 3 раза в сутки внутривенно ПЛЮС клиндамицин** по 900 мг 3 раза в сутки ИЛИ линезолид** по 600 мг 2 раза в сутки внутривенно;
- Лицам моложе 18 лет:- ципрофлоксацин** по 10 мг/кг каждые 8-12 ч внутривенно (не более 400 мг на дозу) ПЛЮС меропенем** по 40 мг/кг через каждые 8 ч внутривенно (не более 2 г на дозу) ПЛЮС клиндамицин** по 40 мг/кг/сут внутривенно разделенные на 3-4 дозы ИЛИ линезолид** 10 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно для детей до 12 лет; по 600 мг 2 раза в сутки внутривенно для детей старше 12 лет.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
Комментарии: Этиотропная терапия генерализованных, септических форм должна быть комплексной и включать не менее 3 препаратов длительностью 14-21 день, отсутствие положительной динамики через 3 дня от начала терапии - показания для смены антибиотика и изменения схемы лечении [13, 15].
Патогенетическая терапия.
Рекомендовано всем больным СЯ дезинтоксикационную терапию с использованием препаратов различных лекарственных групп, выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарии: - легкая степень - пероральная дезинтоксикация в объеме 1-2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод, применение энтеросорбентов (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки);
Средняя степень - инфузионно-дезинтоксикационная терапия с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы**, 1,5% меглюмина натрия сукцината**, 0,9% натрия хлорида**) в дозе 10мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительность курса 5-10 дней;
Тяжелая степень – усиление дезинтоксикационной терапии путем увеличения объема вводимой жидкости до 15-20мл/кг/сутки, трехкратного введения энтеросорбентов, а также введение 10% раствора альбумина**, свежезамороженной плазмы** крови, направленное также и на улучшение белково-синтетической функции печени [2,3,5,6, 7, 13, 15] .
Рекомендовано при отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии назначение глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону** дозах – 10-30 мг/кг/сутки парентерально.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Комментарии: Пациенты с признаками ИТШ подлежат лечению в условиях отделения реанимационно-интенсивной терапии, которое должно быть начато своевременно и проводиться в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционных больных. С целью восстановления ОЦК вводят глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1); для оптимизации гемодинамики глюкокортикостероиды в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. - допамин (0,5% или 4% по 5 мл), для коррекции КЩС буферные солевые растворы и 4% раствор гидрокарбоната натрия, для купирования ДВС-синдрома показаны ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты** по 250 мг два раза в сутки, этамзилат** 250мг/сутки; апротинин введение каждые 3-4 часа.), кислородотерапия, подключение ИВЛ. Мочегонные препараты рекомендуются только после нормализации гемодинамики, предпочтение отдают петлевым диуретикам (фуросемид 0,5-1 мг/кг). Купирование психомоторного возбуждения проводят седативными препаратами: оксибутират натрия** 100мг/кг в/м или в/в в 30-50,0мл раствора 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом** 10-20 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки. Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступления [4, 5, 6, 8, 13, 15].
Симптоматическая терапия.
Рекомендовано при выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств – Ибупрофена**, Парацетамола** в дозе 0,2-0,25г 2-3 раза в сутки до нормализации температуры
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+).
Рекомендовано при развитии любых аллергических проявлений назначение десенсибилизирующих средств - Кальция глюконат** 2г 3 раза в сутки, Дифенгидрамин** 5-15 мг 2 раза в сутки, Цетиризин** 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки, Лоратадин** 5-10мг 1 раз в сутки. Длительность курса 7-14 дней.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Рекомендовано при развитии различных дисфукций ЖКТ проведение терапии, направленной на ее нормализацию (борьбу с поносом, профилактику запоров,). В зависимости от клинической симптоматики используются как препараты стимулирующие моторику ЖКТ, слабительные (Домперидон** 10-15мг 2 раза в сутки внутрь, Метоклопрамид** детям 2-6 лет в дозе 0,5-1мг/кг/сут, старше 6 лет - 5-10мг 1-3 раза в сутки внутримышечно, Лактулоза**10-30 мл/сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки). Длительность курса 3-5 дней [5, 7, 12].