2.5 Критерии диагностики врожденной пневмонии
Для подтверждения диагноза используются две группы критериев: основной и вспомогательные. Диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен основной и/или три (и более) вспомогательных диагностических признака [5, 10].
Основной критерий диагностики врожденной пневмонии:
Наличие инфильтративных теней на рентгенограмме легких (в первые трое суток жизни).
Комментарии: Рентгенологические симптомы врожденной пневмонии не обладают необходимой специфичностью и достаточно вариабельны, поэтому только на их основании практически невозможно сделать заключение об этиологическом факторе воспалительного процесса. В большинстве случаев отмечается двустороннее поражение легочной ткани, как правило, в виде пятнистой картины легких — сочетание участков уплотнения легочной ткани и компенсаторного повышения воздушности. Может обнаруживаться выпот в плевральных полостях. Изменения легочной ткани в сочетании с плевральным выпотом позволяет с большой вероятностью предположить наличие бактериальной пневмонии, нежели какой-либо другой причины дыхательных нарушений, особенно если этиологическим фактором заболевания является стрептококк группы В. [11,12,13. Наличие очагов уплотнения легочной ткани, они, как правило, затрагивают несколько долей. Выраженное уплотнение, ограниченное одной, отдельно взятой долей, сравнительно редко встречается у новорожденных [14].
Вспомогательные диагностические критерии врожденной пневмонии:
Представленная далее таблица отражает общие признаки для диагностики у новорожденных сепсиса и пневмонии и используется в качестве доработанных вспомогательных диагностических критериев врожденной пневмонии.
О течении у ребенка инфекционного процесса свидетельствует наличие как минимум 2-х клинических и 1-го лабораторного признака (Таблица 3).
Таблица 3. Клинико-лабораторные признаки течения инфекционного процесса у детей с постконцептуальным возрастом менее 44 недель [15]:
| Клинические признаки инфекции |
Измененная температура тела - Температура тела менее 36° С или гипертермия свыше 38,5°С И/ИЛИ
- Нестабильность температуры тела
|
Проявления сердечно-сосудистой недостаточности - брадикардия (ЧСС сред. менее 10-го перцентиля для данного возраста в отсутствие терапии бета-блокаторами или данных за ВПС) ИЛИ
- тахикардия (ЧСС сред. свыше 180 уд/мин. в отсутствие внешних стимулов, длительных лекарственных и болевых раздражителей)
- другие нарушения ритма
- артериальная гипотензия (среднее артериальное давление менее 5 перцентиля для гестационного возраста)
- «мраморность» кожных покровов
- централизация кровообращения с нарушением перфузии кожи (симптом «белого пятна» более 3 секунд)
|
Респираторные нарушения - эпизоды апноэ И/ИЛИ
- эпизоды тахипноэ И/ИЛИ
- нарастание потребности в кислороде
- потребность в респираторной поддержке
|
Проявления почечной недостаточности - снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/час в 1-е с.ж., менее 1 мл/кг/час в возрасте старше 1-х суток жизни
|
Изменения кожи и подкожной клетчатки - сероватый колорит кожных покровов
- склерема
|
Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта - отсутствие усвоение питания
- вздутие живота
- ослабление или отсутствие перистальтики при аускультации
|
Неврологические проявления - вялость
- гипотония
- гиперестезия
- раздражительность
|
| |
Проявления геморрагического синдрома - петехиальная сыпь
- желудочное кровотечение
- легочное кровотечение
- макрогематурия
- кровоточивость из мест инъекций
|
Другие проявления - наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни
- рано возникшая желтуха
- гепатомегалия (у детей >1500 г при рождении - более 2,5 см по средне-ключичной линии, и более 2 см у детей<1500 г), спленомегалия (в отсутствиипризнаков гемолитической болезни новорожденных)
- наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые трое суток жизни
|
| Лабораторные признаки инфекционного процесса |
Содержание лейкоцитов - лейкопения менее 5*109/л ИЛИ
- лейкоцитоз в 1-2 с.ж. более 30*109/л; в 3-7 с.ж. более 20*109/л;
|
Абсолютное количество нейтрофилов - нейтрофилез более 20*109/л в 1-2 с.ж.; более 7*109/л после 3-х с.ж
- нейтропения
Возраст > 1500 г Возраст ≤ 1500 г (часы) (часы) 0-6 <2000 кл/мкл 0-6 <500 кл/мкл >6-12 <4000 кл/мкл >6-12 <1500 кл/мкл >12-24 <6000 кл/мкл >12-30 <1800 кл/мкл >24-48 <4000 кл/мкл >30-48 <1500 кл/мкл >48-72 <2000 кл/мкл >48 <1100 кл/мкл |
| Отношение доли юных форм к общему количеству нейтрофилов (нейтрофильный индекс) |
Особенности морфологии нейтрофилов (исследуется в сомнительных случаях) - вакуолизация
- появление телец Доли (базофильные участки в цитоплазме)
|
| Тромбоцитопения |
Повышение уровней маркеров воспаления - повышенный уровень С-реактивного белка в крови (верхняя граница нормативных значений СРБ определяется используемым методом и типом анализатора) Метаболический ацидоз:
- лактат сыворотки свыше 2 ммоль/л
|
| Исследование плаценты: такие изменения в плаценте, как децедуит, фунизит, инфильтрации тканей плаценты могут косвенно указывать на реализацию инфекционного процесса у новорожденного и являются дополнительным фактором при постановке диагноза пневмония у новорожденного (зависит от уровня лечебного учреждения, оказывающего помощь новорожденным). |
Рентгенограмма грудной клетки: - усиление бронхо-сосудистого рисунка,
- усиление рисунка за счет сетчатых/зернистых структур, особенно на рентгенограммах в случае сочетания с дефицитом сурфактанта [16]
И/ИЛИ - локальное понижение прозрачности легочной ткани с повышенной воздушностью задействованных в процессе дыхания участков легочной ткани [17]
|
Эпизоды интолерантности к глюкозе, зарегистрированные как минимум дважды (при соответствующей возрасту скорости поступления глюкозы) - гипогликемия менее 2,6 ммоль/л,
- гипергликемия более 10 ммоль/л
|
| Воспалительные изменения в клиническом анализе мочи лейкоцитурия свыше 10-15 в поле зрения в сочетании с бактериурией и протеинурией (содержание белка более 0,2мг/л) – после 48 часов |