4. Общие положения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.5.1 Клинические критерии диагностики лептоспироза

Признак	Характеристика	Сила*
Начало заболевания	Острое	В
Лихорадка	Высокая ремитирующая или постоянная с повторными лихорадочными волнами	В
Синдром интоксикации	Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота	В
Миалгический синдром	С первых часов заболевания отмечаются резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, миалгии сопровождаются гиперестезией кожи. Пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено.	А
Синдром экзантемы	В результате генерализованного повреждения эндотелия капилляров отмечаются характерные признаки васкулита: гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Для желтушной формы лептоспироза более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные.	В
Синдром поражения глаз	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.	В
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы	Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, что является отражением инфекционной кардиопатии или развития лептоспирозного миокардита	С
Синдром поражения печени	С 3-5-го дня болезни отмечается желтуха, увеличение печени, потемнение мочи, увеличиваются уровни АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (более 200 мкмоль/л, выявляется повышение прямой и непрямой фракции), что является проявлениями гепатита. Спленомегалия, как и острая печеночная недостаточность при легких и среднетяжелых формах лептоспироза, отмечаются относительно редко. При тяжелых формах заболевания нарушаются процессы синтеза в печени факторов свертывающей системы крови, что способствует манифестации тромбогеморрагического синдрома.	В
Тромбоцитопения и тромбоцитопатия	При тяжелых формах лептоспироза возможно развитие тромбоцитопении (до 50×10⁹/л и менее) и тромбоцитопатии, так же, как гипокоагуляция и повреждение сосудов микроциркуляторного русла, способствующих появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома (петехии, пурпура, кровоизлияния в местах инъекций и в склеру, носовые кровотечения, желудочно- кишечное кровотечение, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияния в надпочечники).	В
Синдром поражения почек	Является типичным и самым частым проявлением лептоспироза, поражение почек проявляется с первые 2-7 суток олигурией (анурией) с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии (последнее свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности). Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Появление пиурии говорит о присоединении вторичной инфекции. В генезе анурии не исключается значение выраженного снижения артериального давления. Восстановление функции почек после перенесенного лептоспироза происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности.	В
Синдром поражения центральной нервной системы	В острой стадии болезни больных беспокоят головные боли, бессонница, у некоторых больных наблюдается судорожный синдром. Может развиться лептоспирозный серозный менингит с высоким плеоцитозом и повышением белка.	В
Синдром поражения респираторного тракта	При тяжелых формах лептоспироза отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.	С
Синдром поражения желудочно-кишечного тракта	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием панкреатита, холецистита, что у детей, в отличие от взрослых, отмечается нередко.	С
Синдром анемии	В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).	В

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.5.2 Критерии оценки степени тяжести лептоспироза по клиническим признакам

Признак	Характеристика признака
Признак	Желтушная форма	Безжелтушная форма
Начало заболевания	Острое	Острое
Лихорадка	Высокая ремитирующая или постоянная, с повторными	Высокая ремитирующая или постоянная, с повторными
	лихорадочными волнами	лихорадочными волнами
Синдром интоксикации	Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота	Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота
Миалгический синдром	С первых часов заболевания отмечаются резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, миалгии сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы голеней, бедер, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.	С первых часов заболевания отмечаются резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, миалгии сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы голеней, бедер, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.
Кожный синдром	Желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3- 5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто- папулезные. Нередко отмечаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа.	Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто- папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны пятнисто-папулезные элементы сыпи. Нередко отмечаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа.
Синдром поражения глаз	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы	Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, что является отражением инфекционной кардиопатии или развития лептоспирозного миокардита	Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, что является отражением инфекционной кардиопатии или развития лептоспирозного миокардита
Синдром поражения печени	Увеличение печени, потемнение мочи, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (более 200 мкмоль/л, увеличение прямой и непрямой фракции). Острая печеночная недостаточность при легких и среднетяжелых формах лептоспироза отмечается относительно редко. При тяжелых формах заболевания нарушаются процессы синтеза в печени факторов свертывающей системы крови.	Увеличение печени, потемнение мочи, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (более 200 мкмоль/л, увеличение прямой и непрямой фракции). Острая печеночная недостаточность при легких и среднетяжелых формах лептоспироза отмечается относительно редко. При тяжелых формах заболевания нарушаются процессы синтеза в печени факторов свертывающей системы крови.
Тромбоцитопения и тромбоцитопатия	Тромбоцитопения (до 50×10⁹/л и менее) и тромбоцитопатия, способствующие появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома.	Тромбоцитопения (до 50×10⁹/л и менее) и тромбоцитопатия, способствующие появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома.
Синдром поражения почек	Проявляется с первые 2-7 суток олигурией (вплоть до анурии) с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии (последнее свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности). Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Появление пиурии говорит о присоединении вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности.	Проявляется с первые 2-7 суток олигурией (вплоть до анурии) с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии (последнее свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности). Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Появление пиурии говорит о присоединении вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности.
Синдром поражения центральной нервной системы	Головные боли, бессонница, у некоторых больных наблюдается судорожный синдром. Лептоспирозный серозный менингит отличается высоким плеоцитозом и повышением белка.	Головные боли, бессонница, у некоторых больных наблюдается судорожный синдром. Лептоспирозный серозный менингит отличается высоким плеоцитозом и повышением белка.
Синдром поражения респираторного тракта	При тяжелых формах лептоспироза отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.	При тяжелых формах лептоспироза отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.
Синдром поражения желудочно- кишечного тракта	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием панкреатита, холецистита.	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием панкреатита, холецистита.
Синдром анемии	В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).	В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).

Признак	Характеристика признаков
Признак	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Возраст больных	Подростки, взрослые	Дети младшего возраста	Дети раннего возраста
Начало заболевания	Острое	Острое	Очень острое
Лихорадка	Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами	Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами	Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами
Синдром интоксикации	Головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота	Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота	Выраженное беспокойство, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота
Миалгический синдром	Спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы голеней, бедер, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.	Резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.	Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.
Кожный синдром	Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто- папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто- папулезные. Нередко	Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто- папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто- папулезные. Иногда	Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто- папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто- папулезные.
	отмечаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа.	отмечаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа.	Возможно появление герпетических высыпаний на губах и крыльях носа.
Синдром поражения конъюнктивы глаз, эписклерита	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.
Синдром инфекционной кардиопатии, лептоспирозного миокардита	Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца – как проявления инфекционной кардиопатии.	Проявления инфекционной кардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Иногда отмечается развитие лептоспирозного миокардита.	Отчетливые проявления инфекционной кардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Нередко отмечается развитие лептоспирозного миокардита.
Синдром поражения печени	Увеличение печени, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Относительно редко развивается острая печеночная недостаточность.	Увеличение печени, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Относительно редко развивается острая печеночная недостаточность.	Увеличение печени, потемнение мочи, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, повышение уровня билирубина в сыворотке крови Нередко развивается острая печеночная недостаточность. Выявляются признаки нарушения процессов синтеза в печени факторов свертывающей системы крови.
Тромбогеморрагичес кий синдром, тромбоцитопения, тромбоцитопатия	Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, относительно редко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагичес кого синдрома.	Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, нередко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагичес кого синдрома.	Тромбоцитопения (до 50×10⁹/л и менее) и тромбоцитопатия, способствующие появлению различных признаков тромбогеморрагичес кого синдрома.
Синдром поражения почек и мочевыводящих	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия с последующей	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с
путей	полиурией; протеинурией; цилиндрурией. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции.	последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно.	последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии, что указывает на развитие острой почечной недостаточности. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия отражает присоединение вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности.
Синдром поражения центральной нервной системы			Головные боли, бессонница, нередко наблюдается судорожный синдром. Лептоспирозный серозный менингит отличается высоким плеоцитозом и повышением белка.
Синдром поражения респираторного тракта	Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны.	Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны. Возможно развитие пневмонии за счет присоединения вторичной инфекции.	Возможно специфическое легких (пневмония). Отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром. Возможно также развитие поражений легких за счет присоединения вторичной
			инфекции.
Синдром поражения органов пищеварения	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно- кишечного тракта.	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно- кишечного тракта. Симптоматика в некоторых случаях обусловлена развитием панкреатита, холецистита.	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно- кишечного тракта, но ‒ развитием панкреатита, холецистита.
Синдром анемии	Развитие анемии встречается относительно редко.	В клиническом анализе нередко крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).	В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).
Осложнения	Ирит, иридоциклит, увеит. Астенический синдром.	Ирит, иридоциклит, увеит. Носовые кровочения. Вторичные пневмонии. Транзиторные нарушения ритма сердца. Хроническая почечная недостаточность.	Менингит, энцефалит, миелит, полиневрит, миокардит, ирит, иридоциклит, увеит. Острая и хроническая почечная недостаточность. Желудочно- кишечные кровотечения. Кровоизлияния в надпочечники. Субарахноидальное ковоизлияние. Нарушения ритма сердца. Вторичные пневмонии. Холецистит. Панкреатит.