2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Предположительный диагноз ТТП должен устанавливаться срочно на основании рутинных лабораторных тестов. Лабораторная диагностика ТТП основывается на выявлении неиммунной микроангиопатической (механической) гемолитической анемии, неиммунной тромбоцитопении, сниженной активности в плазме ADAMTS13, обнаружении или отсутствии ингибитора в плазме ADAMTS13, обнаружении или отсутствии мутаций гена ADAMTS13.

Выявление микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении в отсутствии других причин их возникновения, даже в отсутствии результатов исследования активности ADAMTS13, является основанием для предварительного диагноза ТТП и экстренного начала терапии.

Диагноз ТТП подтверждается обнаружением у пациентов с микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией плазменной активности ADAMTS13 < 10%.

Образцы плазмы для определения активности ADAMTS13 должны быть взяты для анализа до начала лечения.

Рекомендуется пациентам с подозрением на ТТП, т.е. у пациентов, у которых выявили тромбоцитопению, микроангиопатическую гемолитическую анемию, геморрагический синдром и органную дисфункцию, выполнение развернутого общего (клинического) анализа крови для подтверждения или исключения диагноза [23,33].

Комментарии: при ТТП в крови выявляются:

анемия различной степени выраженности;
повышенное количество ретикулоцитов в крови;
шистоциты в крови;
тромбоциты крови <150 х 10⁹/л или уменьшение более чем на 25% от исходных значений. Для пациентов с ТТП характерна выраженная тромбоцитопения, обычно 10 - 30 х 10⁹/л.

Нормальное количество шистоцитов у здоровых людей точно не определено. По некоторым данным их количество в норме при подсчете автоматическим способом – 0,03–0,58%, при визуальном подсчете – 0–0,27% от общего количества эритроцитов [36]. По другим данным верхней границей для здоровых людей является 1 % шистоцитов [37]. По другим данным верхний лимит количества шистоцитов у здоровых лиц 0,2 %, у лиц с почечной недостаточностью 0,6% при преэклампсии – 0,45 % и у лиц с протезированными клапанами сердца -0,48% [38]. Критерием ТТП признается обнаружением шистоцитов более 1 % [39]. По другим данным, критерием диагноза ТТП является выявление более 2 % и даже более 4 % шистоцитов [40]. В то же время в дебюте ТТП в ряде случаев шистоциты могут отсутствовать [24]. Некоторые эксперты считают, что для диагноза ТТП достаточно любое выявление шистоцитов.

Беременным женщинам с ТТП необходимо мониторировать гемоглобин и количество тромбоцитов раз в 1-2 недели [41] [].

Рекомендуется пациентам с подозрением на ТТП выполнение биохимического анализа крови общетерапевтического (ЛДГ, мочевина, креатинин, билирубин общий, АСТ, АЛТ, ЛДГ, натрий, калий) для оценки функционального состояния внутренних органов [23,33].

Комментарии: при ТТП в крови выявляются:

повышение концентрации ЛДГ;
изменения концентрации мочевины, креатинина, электролитов – при поражении почек;
трансаминазы – в пределах нормы;
билирубин может быть повышен (гемолиз).

Беременным женщинам с ТТП необходимо мониторировать сывороточную концентрацию ЛДГ раз в 1-2 недели [41].

Рекомендуется пациентам с подозрением на ТТП выполнение прямого антиглобулинового теста (прямой пробы Кумбса) для уточнения характера анемии [23,33].

Комментарии: отрицательная прямая проба Кумбса свидетельствует о неиммунном характере анемии.

Рекомендуется пациентам с подозрением на ТТП исследование концентрации гаптоглобина крови для уточнения характера анемии [23,33].

Рекомендуется пациентам с подозрением на ТТП определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме и исследование концентрации фибриногена в плазме крови для уточнения состояния свертывающей системы крови [23,33].

Рекомендуется пациентам с подозрением на ТТП определение активности металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме крови для подтверждения диагноза ТТП [23,33].

Комментарии: при ТТП активность ADAMTS-13 снижена до <10%.

Для исследования используется плазма, взятая у пациентов до начала трансфузий свежезамороженной плазмы или ТПО. Хотя показано, что даже после начала лечения ТПО активность ADAMTS13 в плазме менее 10%, сохраняется у 88 % пациентов после первой процедуры ТПО, у 83 % после второй процедуры и у 78 % - после третьего сеанса ТПО [42]. Плазму получают путем центрифугирования в течение 15 мин. > 2000 об/мин стабилизированной цитратом крови (нельзя из стабилизированной ЭДТА). Центрифугирование и отделение плазмы проводят как можно быстрее. Храниться плазма при температуре < -40^ОС. При транспортировке соблюдается температурный режим. Необходимо избегать повторного замораживания и размораживания образцов плазмы. Критерием ТТП считается активность ADAMTS13 в плазме менее 10 %, в то же время результаты определения активность ADAMTS13 могут зависеть от метода исследования (FRETS, иммуноферментный метод, иммуноблоттинг, хемилюминисцентный метод), поэтому если при типичных клинических проявлениях активность ADAMTS13 превышает 10 %, необходимо повторить исследование либо выполнить его другим методом [43].

Беременным женщинам с ТТП необходимо определять активность ADAMTS13 раз в триместре, при тяжелом течении – ежемесячно [44].

Рекомендуется пациентам с подозрением на ТТП определение содержания антител к металлопротеиназе ADAMTS-13 в плазме крови для подтверждения диагноза ТТП [23,33].

Комментарии: Выявление ингибитора ADAMTS13 подтверждает диагноз иммуноопосредованной формы ТТП. Ингибитор может быть обнаружен путем выявления антител класса IgG к ADAMTS13 с помощью иммуноферментного метода (диагностический порог >15 ед/л) [45,46]. При этом следует учитывать, что не все выявляемые с помощь иммуноферментного метода антитела обладают ингибиторной активностью [45]. С помощью иммуноферментного метода частота ложноположительных результатов достигает 5-10% [47].

Рекомендуется пациентам с подозрением на ТТП или с установленным диагнозом ТТП исследование концентрации тропонинов I, T в крови для диагностики поражения сердца [23,33].

Комментарии: повышение концентрации тропонина в крови выявляют у 33-68 % пациентов [25, 28,30], но у 59 % пациентов с повышенным содержанием тропонина нет клинических и инструментальных признаков поражения сердца. Повышение концентрации тропонина в крови ассоциируется с плохим прогнозом: отношение рисков летального исхода повышается в 2,8 раз (95% доверительный интервал 1,13-7,22, р = 0,024) [25].

Рекомендуется пациенткам пубертатного возраста с подозрением на ТТП проведение комплекса исследований по определению беременности [23,33].

Комментарии: беременность может быть фактором, провоцирующим ТТП.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на ТТП или с установленным диагнозом ТТП регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, а также эхокардиография для документации и/или мониторинга поражения сердца [23,33].

Комментарии: при ТТП дискинезию стенок миокарда при эхокардиографии выявляют у 33 %, перикардиальный выпот – у 7,7 % пациентов [30]. Изменения ЭКГ, чаще всего в виде нарушения деполяризации, обнаруживают у 12,5 % пациентов [25].

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ТТП выполнение компьютерной томографии головного мозга или магнитно-резонансная томография головного мозга с целью визуализации симметричного очагового поражения головного мозга (синдром задней обратимой энцефалопатии), а также с целью исключения тромбоза венозных синусов [23,33].

Комментарии: при МРТ у 48% пациентов могут быть выявлены признаки синдрома задней обратимой энцефалопатии [27]. В то же время многие пациенты, несмотря на неврологические нарушения, имеют нормальную МРТ-картину.

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ТТП при судорожных припадках, нарушениях сознания или поведения выполнение электроэнцефалографии для дифференциальной диагностики судорожонго синдрома и установки глубины нарушения сознания [23,33].

Комментарии: изменения на электроэнцефаллограмме в дебюте заболевания выявляют у 25% пациентов с ТТП [26].

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ТТП выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной томографии органов грудной полости для исключения патологии легких [23,33].

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ТТП выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного), забрюшинного пространства и органов малого таза (комплексного), а также компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства и спиральная компьютерная томография органов таза у мужчин или органов малого таза у женщин для исключения онкологического процесса [23,33].

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ТТП выполнение эзофагогастродуоденоскопии для исключения опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта, выявления язвенных дефектов, эрозий, а также кровотечения как одной из причин анемии [23,33].