1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация ЧМТ основана на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы [Потапов А.А. и соавт., 2003; Коновалов А.Н. и соавт., 1998–2002].
Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) — остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя одну нозологию — сотрясения головного мозга.
Сотрясение головного мозга (СГМ) — наиболее легкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ).
Средне-тяжелая ЧМТ включает в себя ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга.
Тяжелая черепно-мозговая травма включает в себя:
- ушиб мозга тяжелой степени;
- внутричерепные гематомы со сдавлением (острая эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома);
- диффузно-аксональное повреждение [1, 3, 7].
В оценке тяжести черепно-мозговой травмы в мировом сообществе широкое применение получила шкала комы Глазго (ШКГ) (Приложение Г1), разработанная в 1974 г. G. Teasdale и B. Jennet. Значимость ШКГ определяется возможностью объективной оценки тяжести повреждения мозга с использованием количественной шкалы. Для пациентов детского возраста с учетом возрастных особенностей разработана педиатрическая шкала (Приложение Г2).
- Легкая ЧМТ — 13–15 баллов ШКГ (соответствует сотрясению головного мозга и ушибу мозга легкой степени).
- Среднетяжелая ЧМТ— 9–12 баллов ШКГ (соответствует ушибу мозга средней степени тяжести).
- Тяжелая черепно-мозговая травма — 3–8 баллов ШКГ (соответствует ушибу мозга тяжелой степени).
Одна и другая классификация хорошо совместимы [3].
По биомеханике различают ЧМТ: 1) ударно-противоударную, 2) ускорения замедления, 3) сочетанную.
По виду повреждения: 1) очаговая, 2) диффузная, 3) сочетанная.
По генезу повреждения мозга при ЧМТ дифференцируют:
1) первичные повреждения, которые возникают в результате непосредственного воздействия 11 11 травмирующих факторов — очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, их сочетания;
2) вторичные интракраниальные повреждения являются результатом воздействия таких факторов, как нарушение проницаемости ГЭБ, увеличения объема мозга или его набухания вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, повышения интракраниального давления, смещений и деформаций мозга, отсроченных гематом (эписубдуральных, внутримозговых), нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутри желудочкового кровоизлияния, внутричерепной инфекции и др. б) вторичные экстракраниальные факторы: артериальная гипотензия, гипоксемия, гиперкапния, анемия и др. [Reilly P., Bullock R., 2005]. Вторичные факторы могут быть предупреждены или излечены, что зависит от своевременной и правильной диагностики, организации и качества нейрохирургической помощи.
Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы.
При ЧМТ выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга [Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012]: 1) острый, 2) промежуточный, 3) отдаленный.
Острый период — это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно регуляторных и локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Временная протяженность острого периода от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ. Примерные сроки острого периода ЧМТ при сотрясении мозга — до 2 недели легком ушибе мозга — до 3 недели, средне-тяжелом ушибе мозга — до 4–5 недель, тяжелом ушибе мозга — до 6–8 недель, диффузном аксональном повреждении — до 8–10 недель, сдавлении мозга — от 3 до 10 недель (в зависимости от фона).
Промежуточный период — это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода: при легкой ЧМТ — до 2 месяцев, при среднетяжелой ЧМТ — до 4 месяцев, при тяжелой ЧМТ — до 6 месяцев.
Отдаленный период — это период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или 12 12 прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода: при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при проградиентном течении — не ограничена [Лихтерман Л.Б. и соавт., 2012].
Рекомендуется при первичной оценке состояния установить ее характер. По наличию повреждений мягких тканей выделяют закрытую тяжелую ЧМТ (с повреждением мягких тканей до апоневроза) и открытую (с повреждением мягких тканей глубже апоневроза).
По наличию повреждений ТМО выделяют проникающую (ТМО повреждена) и непроникающую (ТМО не повреждена) тяжелую ЧМТ.
Среди типов ЧМТ различают: изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии — механическая и термическая или лучевая, или химическая) травмы [1, 3].