2.4. Инструментальные диагностические исследования
Рекомендуется компьютерная томография головного мозга (А06.23.004 номенклатура МУ) пострадавшим со среднетяжелой (ШКГ 12–9 баллов) и тяжелой ЧМТ (ШКГ 8–3 балла) как метод первого выбора в диагностике травматических повреждений головного мозга в условиях неотложной специализированной помощи, который позволяет объективно быстро оценить внутричерепную ситуацию. Показания к проведению КТ при травме головы с уровнем бодрствования 15–13 баллов ШКГ (легкая черепно-мозговая травма) основаны на наличии риск-факторов внутричерепных повреждений [14, 44, 143].
Комментарии: Высокие риск-факторы внутричерепных повреждений:
- ШКГ менее 15 баллов.
- Снижение ШКГ на 2 балла в течение клинического мониторинга.
- Амнезия более 30 минут.
- Очаговая неврологическая симптоматика.
- Диагностированный перелом черепа или подозрение на перелом.
- Наличие обширной гематомы волосистой части головы (у детей до 2-х лет).
- Подозрение на открытую черепно-мозговую травму (профузное кровотечение/подозрение на ликворею из носоглотки, ушей, симптом «очков», кровоподтек в области сосцевидного отростка).
- Посттравматические судороги.
- Утрата сознания после травмы.
- Многократная рвота при отсутствии других причин.
- Интенсивная головная боль после травмы, общее беспокойство, изменение поведения.
- Травма черепа у пациентов, страдающих коагулопатией.
- Нейрохирургическая патология в анамнезе.
- Интоксикация алкоголем или другими веществами угнетающими ЦНС.
- Падение с высоты.
- Возраст до 2 лет.
- Высоко-энергетичный механизм травмы.
Данные КТ позволяют объективизировать объем повреждений и могут рассматриваться как предикторы исхода.
Неблагоприятные исходы коррелируют с нарастанием диффузной формы повреждения головного мозга от I до IV по КТ классификации Marshall (Приложение Г4), наличием крови в базальных цистернах, наличием внутричерепных гематом и очагов ушиба мозга, создающих масс-эффект. Сдавление или отсутствие базальных цистерн на КТ является высоким фактором риска внутричерепной гипертензии [3, 7, 10, 11, 18].
При подозрении на краниовертебральную травму, перелом шейного отдела позвоночника (согласно Канадским критериям высокого риска повреждения ШОП) рекомендована компьютерная томография шейного отдела позвоночника, при невозможности ее проведения — рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях [45].
Комментарии: Канадские критерии высокого риска повреждения (ШОП):
- Падение с высоты более 1 м.
- После аксиальной нагрузки на голову (ныряние).
- После ДТП с высокой скоростью, при мотоциклетной травме или травме на самоходных аппаратах (скутер).
- При наличии парестезий в конечностях.
- Дополнительно: лица в бессознательном состоянии с неизвестным анамнезом.
При наличии переломов и подозрении на перелом костей свода черепа на краниограммах пострадавшие должны быть направлены на КТ головного мозга для исключения внутричерепных повреждений [46].
Рекомендована рентгенография всего черепа, в 2-х проекциях всем пострадавшим с уровнем сознания 15–14 баллов ШКГ при подозрении на ЧМТ, подозрении на перелом основания и свода черепа, неясный анамнез травмы [9, 14, 46].
Компьютерно-томографический мониторинг головного мозга (повторное исследование) рекомендован при нарастании неврологических нарушений, нарастании внутричерепной гипертензии/при рефрактерной внутричерепной гипертензии, при отсутствии возможности оценить неврологический статус (длительная седация, релаксация) [47, 108, 109].
Всем пациентам с тяжелой ЧМТ (ШКГ 3–8 Б.) при поступлении рекомендовано провести регистрацию электрокардиограммы для оценки состояния функции сердца [48].
Всем пациентам с тяжелой ЧМТ при поступлении для исключения сочетанных повреждений рекомендована спиральная компьютерная томография легких или рентгенография легких [144].
Всем пациентам с тяжелой ЧМТ при поступлении рекомендовано КТ органов брюшной полости или УЗИ органов брюшной полости (комплексное) для исключения сочетанных повреждений [49, 51, 115].
Рекомендуется ближняя инфракрасная спектроскопия головного мозга (БИКС, инфракрасное сканирование головного мозга) (А12.30.006 номенклатура МУ), как дополнительный к неврологическому осмотру, аппаратный метод обследования всем пострадавшим с уровнем сознания 15–14 баллов ШКГ с подозрением на ЧМТ, при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, скорой медицинской помощи с целью исключения внутричерепных кровоизлияний (гематом) [16, 27, 29].
Комментарии: При необходимости БИКС (инфракрасное сканирование головного мозга) проводится в динамике через каждые 20 минут.
Легкая ЧМТ занимает 90% от всех травм головы. КТ исследование проводят только 25% пациентам, а 75% пострадавших детей остаются без аппаратного обследования. Визуальная диагностика кровоизлияния в мозг при легкой ЧМТ (ШКГ 14–15 балла) у детей затруднительна, а иногда невозможна, т.к. для детей характерно «атипичное» течение и отсутствие клинических проявлений. Поздняя диагностика кровоизлияния в мозг как правило приводит к осложнениям, длительному лечению, длительной реабилитации, летальному исходу.
При отсутствии возможности проведения КТ/МРТ для детей 1 года жизни рекомендована нейросонография для исключения внутричерепных повреждений, представляющих угрозу для жизни, в том числе и с целью клинико-сонографического мониторинга [1, 52].
Рекомендуется проведение МРТ головного мозга как следующая опция для уточнения объема и характера повреждения в случаях диффузно-аксонального повреждения и ушибов мозга при доступности исследования [53, 54].
Комментарии: Показанием к проведению МРТ у детей может быть сам факт ЧМТ, сопровождающийся появлением очаговой неврологической симптоматики.
Результаты МРТ исследования могут быть использованы в прогнозе исходов ЧМТ у детей.
Объем исследования диктуется тяжестью состояния пострадавшего ребенка. Методика МРТ является компромиссом между максимально возможным качеством изображения, полноты и достоверности информации о состоянии исследуемой зоны с одной стороны и минимальным суммарным временем исследования. Это обусловлено низкой толерантностью больного с болевым синдромом или травматическим шоком, необходимостью многоплоскостного исследования из-за сложной конфигурации патологического процесса, необходимостью получения многопараметрических характеристик травматических повреждений. Возможно сокращения продолжительности протокола исследования до 5–10 минут за счет увеличения значений параметра фактора ускорения, изменения времени релаксации, размеров вокселя или матрицы, снижения значений параметра сигнал\шум.
Основной протокол МРТ головного мозга при ЧМТ (Приложения Г5, Г6):
- Ориентировочные быстрые программы для получения срезов головного мозга в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях.
- Аксиальная проекция Т2ВИ TSE, толщина среза 3–4 мм, число срезов до 31.
- Аксиальная проекция Т2ВИFLAIR, толщина среза 3–4 мм, число срезов до 31.
- Т2*ВИ GE = SWI (чаще 3D в основной аксиальной проекции).
- Сагиттальная проекция Т2ВИ FLAIR, толщина среза 3–4 мм, число срезов 27.
- Фронтальная проекция Т1ВИ FLAIR или Т1ВИ GE, толщина среза 3 мм.
- 3D ДВИ в основной аксиальной проекции.