2.1. Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза рекомендовано определить механизм, место и время травмы. При сборе анамнеза важно учитывать особенности психомоторного развития ребенка. В связи с тем, что пациент с тяжелой ЧМТ находится в коматозном состоянии выяснение анамнеза и обстоятельств травмы необходимо при возможности проводить у родственников или сопровождающих лиц [36].
2.2. Физикальное обследование
Рекомендуется осмотр врача-нейрохирурга (либо специалиста, оказывающего неотложную помощь) детям, получившим травму головы, либо имеющим подозрение на травму мозга [1, 9, 10].
Рекомендуется консультация в условиях специализированного стационара для исключения внутричерепных гематом и других повреждений, представляющих угрозу для жизни [1, 9, 10].
Настоятельно рекомендован тщательный общий осмотр пациента с тяжелой ЧМТ, включая внешний осмотр, пальпацию позвоночника, грудной клетки и ребер, живота, лицевого скелета. Обязателен поиск внечерепных повреждений, поскольку любая ЧМТ может оказаться сочетанной [37–39].
Комментарии: При первичной оценке состояния пациента с тяжелой ЧМТ необходимо установить ее характер (закрытая/открытая; проникающая/непроникающая; изолированная/сочетанная/ комбинированная) и субстрат повреждения (ДАП/очаги ушибов/оболочечные гематомы; повреждения костных структур; наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния; а также подробно описать повреждение мягких тканей и экстракраниальных структур (грудная/ брюшная полость; шейный отдел позвоночника; скелетная травма, таз).
Рекомендуется использовать шкалу ISS (InjurySeverityScore) (Приложение Г10) для оценки тяжести сочетанных повреждений у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой [107].
Комментарии: При оценке неврологического статуса учитывается влияние медикаментозной седации. Особое внимание уделяется пациентам (дети, подростки) в состоянии алкогольного опьянения, у которых при легкой ЧМТ могут наблюдаться очаговые неврологические симптомы. Проводится отдельная оценка очаговых, общемозговых, менингеальных и стволовых симптомов поражения.
При оценке стволовых рефлексов у пациентов в бессознательном состоянии проводится следующий алгоритм:
- Оценка реакцию на болевое раздражение (открывает–не открывает глаза, локализует/не локализует боль/сгибательная/разгибательная реакция/отсутствие реакции).
- Оценка фотореакции, наличие анизокории, размеры зрачков.
- Оценка роговичных рефлексов.
- Оценка окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов (противопоказано при травме шейного отдела позвоночника).
- Оценка кашлевого рефлекса (при санации трахеи).