Рекомендуется проводить коррекцию ВЧД при превышении порога 20 мм рт.ст. [3, 7, 9, 11, 18–20, 65]
Комментарии: Лечение тяжелой ЧМТ у детей, так же, как и у взрослых, в большой степени сфокусировано на контроле ВЧД и сохранении ЦПД. Допустимо кратковременное повышение ВЧД с возвратом к нормальным значениям в течение <5 минут, однако продолжительное повышение ВЧД ≥20 мм рт.ст. в течение ≥5 минут требует лечения (1). У взрослых пациентов лечение ВЧД начинают с пороговой величины в 20 мм рт.ст. Оптимальные пороговые и целевые значения ВЧД при ЧМТ у детей все еще уточняются и зависят от возраста [17–19]. Публикации по этому вопросу практически отсутствуют; только в одном исследовании пороговые значения ВЧД начала терапии варьировали в зависимости от возраста и составляли 15, 18 и 20 мм рт.ст. у детей 0–24 месяцев, 25–96 месяцев и 97–156 месяцев, соответственно [23].
Выделяют базовую (профилактическую) и экстренную терапию внутричерепной гипертензии [10].
Базовая (профилактическая) терапия направлена на профилактику и устранение факторов, которые могут ухудшить или ускорить развитие внутричерепной гипертензии. К специфическим факторам, которые могут привести к повышению внутричерепного давления, относят нарушение венозного оттока из полости черепа (неправильное положение головы больного, психомоторное возбуждение), расстройства дыхания (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния), гипертермию, артериальную гипо- и гипертензию, судорожный синдром.
Экстренная терапия
Рекомендуется при повышении внутричерепного давления более 20 мм рт.ст. устранить все факторы, которые могут ухудшить или ускорить дальнейшее повышение внутричерепного давления [11, 18].
Рекомендуется придать головному концу кровати возвышенное положение с углом от 30° до 40°, постепенно увеличивая угол возвышения. Голова должна быть в положении, исключающим компрессию шейных вен [11, 18, 90].
Рекомендованы всем детям с тяжелой ЧМТ (ШКГ ≤8) следующие мероприятия [66]:
- контроль гемодинамики и дыхания, исключить обструкцию дыхательных путей;
- купировать гипертермию (стремиться поддерживать нормотермию);
- купировать судороги (если имеются);
- контроль внутрибрюшного (внутрибрюшное кровотечение, кишечная непроходимость и т. д.) и внутригрудного давления (пневмо-, гемоторакс);
- обеспечить глубокую седацию и релаксацию.
При стойком повышении внутричерепного давления более 20 мм рт.ст. рекомендовано повторное КТ исследование головного мозга для исключения внутричерепных повреждений, требующих экстренного хирургического вмешательства (эпи-, субдуральные, внутримозговые гематомы, окклюзионная гидроцефалия, развитие дислокационного синдрома) [17–19, 23, 66].
Базовая терапия внутричерепной гипертензии
Вентрикулярный дренаж
Рекомендуется использовать наружный вентрикулярный дренаж, совмещенный с датчиком внутричерепного давления. Такая опция дает возможность измерять ВЧД и при необходимости дренировать ликвор. Дренирование ликвора может осуществляться только под контролем измерения внутричерепного давления [9, 15–17, 18].
Комментарии: Вентрикулярный дренаж устанавливается больным с ТЧМТ с уровнем сознания по ШКГ <8 баллов при возможности выполнения манипуляции (после нейровизуализации). После открытия вентрикулярного дренажа, выпустить не более 2 мл ликвора. Контроль ВЧД проводить в условиях закрытого дренажа через 15–20 сек. При отсутствии эффекта произвести повторное выведение. Скорость выведения не более 20 мл в час.
Гиперосмолярные растворы (Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) (код АТХ В05ВВ)
Рекомендуется не допускать стойкого (>72 часов) повышения уровня натрия выше 170 мг- экв/мл [11, 18].
Рекомендуется при повышенном ВЧД у детей использовать #маннитол** (код АТХ B05BC01), хотя доказательная база не представлена [149].
Комментарии: #Маннитол** применяют болюсно в дозе 0,25–1,0 г/кг массы тела. Суточная доза вводимого #маннитола** не должна превышать 140–180 г [11, 18, 149].
Маннитол** широко используется при повышенном ВЧД у детей с ЧМТ и, несмотря на отсутствие доказательной базы, зарекомендовал себя как эффективный и безопасный препарат в лечении внутричерепной гипертензии. Целесообразно применять #маннитол** до начала проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных факторов [17, 18].
Осложнением терапии гиперосмолярными растворами является острая почечная недостаточность (ОПН). Введение маннитола** (B05BC растворы с осмодиуретическим действием) не рекомендовано при гипернатриемии (Na >160 ммоль/л) и гиперосмолярности (Осм >320 мосмоль/л) [11, 17, 18, 149].
Применение барбитуратов
Рекомендуется лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов у пострадавших (детей) с тяжелой ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии рефрактерной внутричерепной гипертензии, устойчивой к применению других методов консервативного лечения [16, 122].
Комментарии: При проведении лечебного барбитурового наркоза целесообразно контролировать артериовенозную разницу по кислороду, поскольку существует опасность развития олигемической церебральной гипоксии [6].
Уточнить форму и дозу по инструкции Тиопентал натрия**(N01AF барбитураты): нагрузочная доза 8 мг/кг; поддерживающая доза: 3–5 мг/кг/час [88, 122].
Первоначально вводят препарат в дозе 8 мг/кг в час, с последующей инфузией 3 доз по 5 мкг/кг в час и поддержанием достигнутой концентрации барбитуратов в плазме крови введением их при помощи автоматического перфузора в дозе 1 мг/кг в час. Продолжительность инфузии не менее 48 часов.
Использование барбитуратов при высоких значениях ВЧД у детей с тяжелой ЧМТ практикуется с 1970-х годов. Одной из первых была публикация Marshall et al. которые сообщили, что использование барбитуратов у пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией улучшает исходы ТЧМТ.
Клинические исследования по применению барбитуратов у детей ограничены описанием двух случаев, что не позволяет сделать четкие выводы. На основании этих данных можно сделать только предположение, что барбитураты эффективны в лечении стойкой ВЧГ у детей, однако влияние барбитуратов на выживаемость или улучшение неврологического исхода не установлено. Применение больших доз барбитуратов приводит к снижению артериального давления, как у детей, так и у взрослых, что требует соответствующего мониторинга гемодинамики [3, 11, 17–20].
Не рекомендовано использовать глюкокортикоиды (Н02АВ) для улучшения результатов выхода или снижения ВЧД у детей с ТЧМТ [18].