Рекомендуется раннее начало энтерального питанием рассматривается как терапевтическая стратегия, которая позволяет сократить продолжительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, уменьшить количество осложнений и благоприятно повлиять на исход выздоровления [97, 137].
Начало энтерального кормления
Рекомендована Нутритивная терапия (зондовое питание) в виде энтерального питания (ЭП) должна быть начата пациенту, который не может принимать пищу обычным путем [18].
ЭП рекомендуется начинать в течение первых 24–48 часов после поступления в ОРИТ при отсутствии противопоказаний [98, 125].
Комментарии: ЭП способствует сохранению барьерной и иммунологической функции кишечника, за счет нормализации микробиома, синтеза секреторных IgA (GALT). Важно достигнуть 80% объема от расчетных потребностей в белке и калориях к 5-–7 суткам после начала ЭП.
Для оценки нутритивного статуса пациента в рутинной практике необходимо проводить антропометрическую оценку, включающую измерение роста, веса и индекса массы тела (ИМТ), а также динамику этих показателей [99, 126].
Комментарии: Традиционные лабораторные инструменты оценки питания (показатели общего белка, сывороточного альбумина, преальбумина, ретинол-связывающий белок и антропометрия) не доказали свою достоверность как маркеры состояния мышечной массы.
Выбор способа кормления
ЭП рекомендуется предпочтительным способом кормления пациентов в критическом состоянии, при отсутствии противопоказаний [97, 127].
Рекомендуется пациентам, получающим ЭП, оценить на предмет риска развития аспирации [100, 128].
Рекомендуются при выявлении признаков дисфагии альтернативные пути алиментации: назогастральный или назоеюнальный, при прогнозе длительного зондового кормления показана установка гастростомы [101, 129].
Если при поступлении имеются признаки белково-энергетической недостаточности, а ЭП невозможно, рекомендуется начать ПП как можно скорее после поступления и проведения адекватных реанимационных мероприятий [102, 138].
Дозирование энтерального питания
Рекомендуется проводить расчет объема ЭП, определяемый потребностями в энергии, на основе применения непрямой калориметрии [103, 139].
Комментарии: При отсутствии непрямой калориметрии возможно использование расчетных уравнений. Прогностические уравнения следует использовать с осторожностью, поскольку они обеспечивают менее точную оценку потребности в энергии, чем непрямая калориметрия. У пациентов с ожирением расчет энергопотребностей, при использовании расчетных уравнений, проводится на долженствующий вес, недостаточности питания — на фактический.
Рекомендуется проводить мониторинг энергопотребностей регулярно не реже 1 раза в 7 дней. Если не удается восполнить 100% объем целевых потребностей к 7–10 дню только энтеральным путем, возможна коррекция нутритивных потребностей с использованием ПП [18, 129].
Рекомендуется проводить постоянную оценку белковых потерь [127, 134].
Комментарии: Использование дополнительных модульных протеиновых добавок или смесей для энтерального питания с повышенным содержанием белка помогает сократить потери азота, что способствует снижению потери мышечной массы.
Позиционирование пациента во время кормления
Рекомендуется для снижения риска аспирационных осложнений у пациентов с ТЧМТ, при отсутствии противопоказаний, приподнимать на 45-градусное изголовье кровати [91, 97].
Повышение толерантности к энтеральному питанию
Рекомендуется использование протоколов энтерального питания, что улучшает контроль за ведением пациентов с ТЧМТ [97, 98, 100].
Комментарии: Регулярный контроль переносимости ЭП позволяет выявлять ранние признаки непереносимости, своевременно корректировать возникающие расстройства путем смены смеси для энтерального питания, режима, скорости введения смеси и/или объема кормления.
Для точной оценки энергопотребности больных необходимо использовать метод непрямой калориметрии. При отсутствии метаболографа энергетические потребности пациентов рассчитывают по формулам.
Питание можно осуществлять как энтерально, так и парентерально. Преимуществами энтерального питания перед парентеральным являются меньший риск развития гипергликемии и инфекционных осложнений. Для проведения энтерального питания устанавливают зонд назогастральный/орогастральный. При неэффективности гастрального варианта питания более 2 суток проводят установку зонда кишечного. В таком случае для питания больных следует использовать специальные полуэлементные смеси. При необходимости длительного энтерального зондового питания более 4 недель возможно наложение гастростомы (рекомендации). По возможности преимущество следует отдавать энтеральному питанию. У детей следует обеспечить от 130 до 160% метаболических расходов [15].
Применение парентерального питания у детей с ЧМТ имеет большое значение. Так же как и у взрослых, детям с ТЧМТ необходимо обеспечить энергетические потребности для эффективного восстановления повреждений, функционирования организма и предотвращения других патологических состояний, инициируемых травмой. У детей энергетические потребности, необходимые для нормального роста и развития, выше, чем у взрослых. Решение о применении парентерального питания, включая срок, количество, способ и состав такой поддержки, может существенно повлиять на краткосрочные и отдаленные исходы.
Результаты рандомизированного контролируемого исследования II класса показали отсутствие различий в исходах у детей при стандартном питании и питании, включающем в себя иммуномодуляторы.
Посттравматические судороги
Рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов в начальных терапевтических дозах при наличии риск-факторов развития посттравматических судорог, а также наличия неспровоцированных пароксизмов и эпилептической активности на ЭЭГ [11, 17, 19].
Рекомендуется при выборе противоэпилептических препаратов для проведения профилактической противосудорожной терапии отдавать предпочтение лекарственным средствам с нейропротективным эффектом (код АТХ N03A (производные гидантоина (код АТХ N03AB), барбитураты (код АТХ N03AA), производные жирных кислот) [104].